Харчові алергени є найбільш частими етіологічними факторами в розвитку атопії на першому році життя. Одним з основних алергенів, що викликають розвиток харчової алергії у дітей грудного віку, є білок коров'ячого молока (БКМ) [1]. Даний продукт містить більше 20 антигенів, з яких найбільшими алергенними властивостями володіють β-лактоглобулин, казеїн, α-лактальбумин, бичачий сироватковий альбумін. Інгредієнти коров'ячого молока (казеїн, сироваткові білки) можуть бути присутніми в багатьох харчових продуктах. Відомо, що на першому році життя алергія до білків коров'ячого молока зустрічається у 2-7% немовлят, які перебувають на штучному і 0,5-1,5% дітей на природному вигодовуванні. Серед хворих на атопічний дерматит у 85-90% дітей діагностується алергія до білків коров'ячого молока. До інших розповсюджених клінічних проявів алергії до БКМ відносяться гастроінтестинальні порушення, такі, як рясні зригування і блювота, кольки, зміна характеру стільця - діарея або запори. Рідше зустрічається симптоматика з боку органів дихання - задишка, напади задухи, апное.
Діагностика алергії до БКМ заснована на ретельному зборі алергологічного анамнезу та оцінці всієї клінічної симптоматики. Для верифікації діагнозу в гострому періоді захворювання проводиться алергологічне обстеження - визначення рівнів специфічних антитіл - IgE і IgG4 в сироватці крові, рідше - шкірні проби. Виявлення той чи інший спосіб сенсибілізації до БКМ є показанням для повного виключення з харчування дитини продуктів, що містять молочні протеїни.
У випадках виявлення харчової алергії у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, враховуючи унікальні властивості материнського молока, необхідно зберегти його в харчуванні дитини в максимальному обсязі. Годувальниці призначають дієту, при цьому ступінь харчових обмежень і набір продуктів досить індивідуальні і залежать в першу чергу від тяжкості клінічних проявів алергії у немовляти. При нестачі або відсутності грудного молока в харчуванні дитини з алергією до білка коров'ячого молока використовуються безмолочні лікувальні суміші. Відповідно до сучасних рекомендацій, в період клінічних проявів алергії (гострий період атопічного дерматиту, шлунково-кишкові симптоми), безумовно, найбільш доцільним є призначення сумішей на основі високогідролізовані молочного білка як продуктів, практично позбавлених антигенних властивостей [2, 3, 4, 5, 6 ]. Всі продукти цієї групи збагачені комплексом вітамінів, макро- і мікроелементів та відповідають вимогам ВООЗ по інгредіентному складу, біологічної та харчової цінності, впливу на фізичний і психомоторний розвиток дітей першого року життя. Поява високогідролізовані сумішей значно розширило можливості дієтотерапії у дітей раннього віку з харчовою алергією.
Залежно від ступеня розщеплення молочного білка виділяють суміші на основі його високого (екстенсивного) або часткового (помірного) гідролізу. Встановлено, що чим нижче молекулярна маса пептидів гідролізату, тим нижче його імуногенність і менше ризик розвитку алергічних реакцій на даний продукт. Так, молекулярна маса нативного білка коров'ячого молока коливається від 10 до 60 кDa. Молекулярний вага пептидів, нижче якого алергенність білкового гідролізату стає мінімальною, становить 2,5-3 кDa. Однак і в складі даних продуктів можливе збереження залишкових кількостей білкових антигенів, здатних викликати алергічні реакції у хворих з алергією до білка коров'ячого молока. Алергенні властивості частково гідролізованих білків знижені в 300-1000 разів у порівнянні з БКМ.
За клінічним призначенню суміші на основі гідролізатів молочного білка можна поділити на лікувальні, лікувально-профілактичні та профілактичні. Включення суміші в ту чи іншу групу залежить від ступеня гідролізу білкового субстрату, а також від доведеною клінічною ефективності продукту.
До лікувальних відносяться тільки спеціалізовані суміші, створені на основі високогідролізовані молочного білка: «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестіміл», «Нутрамиген», «Фрисопеп», «Фрисопеп АС» і ін.
Такі гіпоалергенні суміші на основі частково гідролізованого молочного білка, як «НАН ГА 1», «НАН ГА 2», «Нутрилон ГА 1» і «Нутрилон ГА 2» повинні застосовуватися тільки для профілактики алергічних захворювань у дітей з груп високого ризику по розвитку атопії , що переводяться на змішане і штучне вигодовування.
Пептидний профіль ряду сумішей, призначених для профілактики алергії, - «Нутрилак ГА», «ХіПП ГА 1», «ХіПП ГА 2», «Хумана ГА 1» і «Хумана ГА 2» - свідчить про досить високий ступінь гідролізу білкового субстрату, що дозволяє говорити про можливість їх використання не тільки в профілактичних цілях, але і для лікування легких форм алергії до білків коров'ячого молока, що протікають без участі IgE-опосередковуваних механізмів.
Гіпоалергенні продукти на основі частково гідролізованого білка також можуть застосовуватися на другому етапі дієтотерапії - етапі розширення раціону.
Крім ступеня гідролізу білка, суміші відрізняються по вихідній субстрату, піддаються гідролізу: більшість продуктів створено на основі гідролізу сироваткових білків. Суміші «Прегестіміл», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС» - продукти на основі гідролізату казеїну.
Є також певні відмінності в жировому і вуглеводному компонентах, по вітамінному складу. Врахування особливостей кожної суміші дозволяє підібрати продукт відповідно до індивідуальних особливостей клінічної картини захворювання. До складу ліпідного компонента лікувальних сумішей «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестіміл», призначених в першу чергу для дітей з гастроінтестінальнимі проявами ПА і синдромоммальабсорбції, введені среднецепочечние тригліцериди (до 50% загальної кількості ліпідів ), які легко всмоктуються в систему ворітної вени, минаючи лімфатичні судини, не вимагаючи емульгування і участі панкреатичної ліпази.
Необхідно також враховувати наявність або відсутність лактози в складі вуглеводного компонента суміші, оскільки алергія до білка коров'ячого молока нерідко супроводжується непереносимістю лактози. У таких випадках доцільно призначати суміш на основі високогідролізовані білка, що не містить лактозу [3].
Новим напрямком дитячої нутриціології є збагачення продуктів харчування про- і пребіотики. Серед гіпоалергенних продуктів слід зазначити наступні суміші, збагачені пребіотиками, - «Бебі ГА», «Нутрилон ГА 1 і 2», «Нутрилон Комфорт 1 і 2», «Хумана ГА 2», а також єдиний гіпоалергенний продукт, збагачений біфідобактеріями - «НАН ГА 2 ». Розроблено і виробляється, але до теперішнього часу не представлені на російському ринку продуктів дитячого харчування «Нутрамиген LGG» - лікувальний гідролізат з додаванням лактобактерій. Дані продукти найбільш показані при наявності у дітей дисбиотических відхилень у складі мікрофлори кишечника.
Незважаючи на загальновизнану ефективність сумішей на основі гідролізату молочного білка, пошук нових більш гіпоалергенних субстратів для гідролізу триває. Так, з'явилися перші повідомлення про результати дослідження суміші, приготовленої на основі гідролізату білка рису. Дослідження, проведене в групі здорових дітей, показало хорошу засвоюваність даної суміші. Був показаний лікувальний ефект даної суміші у дітей з алергією до БКМ [7, 8].
Ще одна група продуктів, що використовуються в харчуванні дітей з алергією до БКМ, це соєві суміші. До складу цих продуктів, крім ізоляту соєвого білка, входять рослинні масла, декстрин-мальтоза, вітамінно-мінеральний комплекс відповідно до фізіологічних потреб дітей першого року життя. Дані суміші містять нативний білок і потенційно алергенні [9, 10, 11], у зв'язку з цим використання їх у дітей з харчовою алергією в даний час обмежений. Слід уникати призначення соєвих сумішей дітям молодше 5-6 міс, в гострому періоді захворювання, при наявності важких, особливо гастроінтестинальних проявів алергії. Виконання цих правил дозволяє уникнути розвитку сенсибілізації до соєвого білку і появи алергічних реакцій.
Алгоритм вибору лікувального продукту в залежності від клінічних проявів алергії і характеру сенсибілізації представлений на Мал. 1 .
Терміни елімінації молочних сумішей і продуктів з харчування дітей з харчовою алергією індивідуальні. Мінімальна тривалість безмолочного харчування у дітей з алергією до білків коров'ячого молока складає 4-6 міс, в окремих випадках може тривати до одного року і більше. Молочні продукти вводять в раціони дітей, починаючи з сумішей на основі частково гідролізованого білка. Здійснюють це в період клініко-лабораторної ремісії захворювання, поступово, з огляду на можливість розвитку повторних алергічних реакцій.
Відзначимо, що в даний час немає остаточно сформованого загальноприйнятої думки щодо можливості використання у дітей з харчовою алергією таких продуктів, як суміші на основі частково гідролізованого молочного білка, кисломолочних сумішей, продуктів на основі козячого молока.
Крім того, навіть наведений вище зважений диетологический підхід - підбір продукту - замінника грудного молока на підставі всіх наявних клінічних даних і результатів специфічної діагностики, з урахуванням індивідуальних особливостей хворого дозволяє вибрати лише групу продуктів (лікувальні, лікувально-профілактичні, профілактичні суміші), але не конкретний продукт дитячого харчування. Разом з тим клінічна практика показує, що переносимість різних продуктів в межах однієї і тієї ж групи у кожної конкретної дитини може значно відрізнятися. Відмінності індивідуальної переносимості продуктів в значній мірі пов'язані з різноманітністю складу сумішей, особливостей технологічної обробки їх білкового компонента, складу вуглеводних і жирових компонентів продукту, вітамінного і мінерального компонентів і інших добавок.
З метою оптимізації дієтотерапії і індивідуального підбору суміші для максимального зниження ризику індивідуальної реакції непереносимості сумішей нами був використаний новий діагностичний тест «ІФА-Лакттест» (далі «Лакттест»). Набір реагентів розроблений в Медичному науково-дослідному центрі «Медиан» (патент РФ 2006126792/15/029074 / від 24.07.06.). Він призначений для напівкількісного визначення в крові дитини методом імуноферментного аналізу (ІФА) змісту антитіл класів IgG, IgG4 і IgЕ, імунореактивних щодо білково-пептидних антигенів, що містяться в продуктах дитячого харчування різних типів. Набір дозволяє також визначати концентрацію специфічних антитіл до білкових компонентів грудного, коров'ячого та козячого молока, сої, вівса, глютену пшениці, а також до фракцій білка коров'ячого молока (бичачий сироватковий альбумін, казеїн, β-лактоглобулин) і яйця (овальбумин).
Використовувані в наборі алергени розділені на 4 групи (табл. 1), кожна з яких представлена на окремому імунологічному планшеті (панелі): 1-я група включає сумарні білково-пептидні алергени сумішей лікувального призначення, 2-я - алергени сумішей профілактичного призначення, 3 -я - алергени молочних сумішей на основі нативних білків, 4-я - харчові алергени «раннього віку». Даний набір алергенів дозволяє: по-перше, верифікувати діагноз алергії до білка коров'ячого молока, оскільки включає алерген білка коров'ячого молока і найбільш алергенних його фракцій (бичачий сироватковий альбумін, β-лактоглобулин, казеїн); по-друге, наявність алергену козячого молока дозволяє виявити випадки перехресної алергії до козячого молока; по-третє, наявність у панелі найбільш часто зустрічаються харчових алергенів першого року життя - сої, глютену, овальбуміна - дозволяє контрольовано підбирати страви прикорму; і нарешті завдяки включенню до складу панелі грудного молока можливо оцінити переносимість грудного молока дітьми, які перебувають на природному вигодовуванні, і виявляти рідко зустрічаються випадки непереносимості грудного молока. 1-а, 2-а і 3-я панелі призначені для індивідуального підбору спеціалізованих сумішей - замінників грудного молока.
Зміст специфічних антитіл оцінювали напівкількісної в класах реакції. Кожен клас відповідає певному діапазону концентрацій імуноглобуліну (табл. 2).
У здорових дітей вміст специфічних імуноглобулінів характеризується класом реакції 0. Підвищення вмісту антитіл до харчових алергенів (клас реакції 1 і вище) розглядали як свідчення сенсибілізації до даних алергенів.
Оцінка ефективності застосування даного тесту при призначенні дієтотерапії у дітей з атопічним дерматитом першого року життя нами була проведена у 36 дітей, 58% з яких - хлопчики, 15% - дівчатка у віці від 4 до 12 міс, що знаходилися на обстеженні та лікуванні в Консультативно діагностичному центрі і відділенні харчування здорового і хвору дитину НЦЗД РАМН (табл. 3).
Тривалість захворювання коливалася від 3 тижнів до 6 міс. Клінічне обстеження дітей проводилося по загальноприйнятій плану і включало збір анамнезу; оцінку нутрітівного статусу, клінічних проявів захворювання; інструментальні та лабораторні дослідження (УЗД органів черевної порожнини, за показаннями - копрологическое дослідження, визначення екскреції вуглеводів з калом, дослідження кишкової мікрофлори), алергологічне обстеження - визначення методом ІФА специфічних IgG4 до харчових продуктів (аналіз проводили в лабораторії клінічної біохімії НЦЗД РАМН).
Виразність проявів атопічного дерматиту оцінювали на момент обстеження за індексом scorad. У 21 дитини шкірні прояви алергії супроводжувалися симптоматикою з боку шлунково-кишкового тракту, за допомогою УЗД в 8 випадках виявлені ознаки дискінезії жовчних шляхів, у 17 дітей - реактивне збільшення підшлункової залози.
Ретельний збір алергологічного анамнезу дозволив виявити чіткі вказівки на алергію до БКМ у 25 дітей. Так, у 22 дітей початок захворювання було пов'язане з введенням в харчування дитячих сумішей на основі нативних БКМ, в 9 випадках відзначалася виразна реакція у вигляді шкірних висипань або гастроинтестинальной симптоматики при прийомі продуктів, що містять молочні протеїни. У дітей, які перебувають на виключно грудному вигодовуванні, у всіх випадках мав місце догодовування молочною сумішшю в пологовому будинку, вживання матір'ю значної кількості молочних продуктів під час годування грудьми.
Використання панелі №4 (харчові алергени раннього віку) завдяки можливості визначати одночасно три класи антитіл - IgG, IgG4 і IgЕ дозволило отримати більш повну інформацію про характер харчової сенсибілізації у кожної дитини (табл. 4).
Завдяки комплексному обстеженню за допомогою «ЛАКТТЕСТ» сенсибілізація до БКМ була встановлена у 86,1% обстежених дітей, що перевищує частоту виявлення існуючими методами. IgE опосередкована алергія до БКМ діагностовано у 22 дітей (55,9%), а IgE не опосередковане - у 9 (24,3%).
Сенсибілізація до білка козячого молока за даними «Лакттест» була виявлена у 24 дітей (66,7%). При цьому сенсибілізація до даному білку відзначалася у дітей як отримували (7 дітей), так і не отримували (17 дітей) продукти на основі козячого молока. Сенсибілізація до козячого молока завжди поєднувалася з сенсибілізацією до БКМ, що вказує на наявність перехресної алергічної реакції. Алергія до білка сої виявлено у 3 дітей, при цьому 2 хворих раніше не отримували соєвих сумішей, алергія до овальбуміну - у 3 дітей, до глютену пшениці - у 2 дітей.
У всіх дітей з сенсибілізацією до БКМ була виявлена підвищена иммунореактивность імуноглобулінів одного або декількох класів по відношенню до всіх сумішей на основі нативних білків коров'ячого молока (панель №3), однак вираженість реакції з алергенами різних сумішей у кожної дитини була неоднакова і варіювалася в межах від 1 до 3 класу реакції.
Найбільш цікаві результати були отрімані при аналізі Даних панелі №1 (суміші лікувального призначення) и панелі №2 (суміші лікувально-профілактічного та профілактічного призначення). Дані про індівідуальну переносімості сумішей зіставляліся з характером віявленої сенсібілізації, отриманий при вікорістанні панелі №4. В першу чергу слід відзначити, що індивідуальна переносимість сумішей значно відрізнялася навіть для, здавалося б, аналогічних продуктів. Непереносимість сумішей на основі частково гідролізованого молочного білка «НАН ГА 1», «Нутрилон ГА 1», «Нутрилон Комфорт 1», «Хумана ГА 1», «Нутрилак ГА», «ХіПП ГА 1» відзначалася у дітей з підтвердженою алергією до БКМ і мала значні індивідуальні відмінності. Виявлення непереносимості тій чи іншій суміші не залежало від того, чи отримував її дитина до початку обстеження.
Непереносимість суміші «Ненні», виробленої на основі козячого молока встановлена у 24 хворих (виявлення сенсибілізації до білка козячого молока). Однак у 2 дітей з виявленими діагностично значущим рівнем IgЕ антитіл до козячого молока переносимість суміші «Ненні» можна було розцінювати як хорошу, що підтверджувалося анамнезом - діти отримували цю суміш з задовільним результатом.
Виявлення діагностичного рівня антитіл до сумішей на основі гідролізату білка високої міри гідролізу, що відносяться до групи лікувальних сумішей, зазначалося досить рідко. Однак в 6 (!) Випадках все ж була встановлена індивідуальна непереносимість сумішей з даної групи, що становить 16,7% (!) Усіх спостережень. Це підтверджує безсумнівний практичний інтерес використання даної діагностичної системи. В одному випадку непереносимість суміші була підтверджена клінічно в процесі даного дослідження і ілюструється клінічним прикладом.
Крім того, в межах діагностичного рівня значення вмісту антитіл до лікувальних сумішей також мали значні індивідуальні відмінності, і вважаємо за доцільне облік цих даних для найбільш оптимального підбору продукту.
Алгоритм індивідуального підбору продуктів для дієтотерапії дітей з харчовою алергією з урахуванням результатів «Лакттест» представлено на рис. 2.
Використання даного підходу дозволило отримати позитивний результат від проведеного лікування у всіх обстежених дітей. За 15 міс спостереження повна клінічна ремісія була досягнута в 12 випадках, в 20 випадках відзначалася часткова ремісія, у 4 дітей можна було говорити про вираженому клінічному поліпшенні. Через 3 міс від початку спостереження повна або часткова ремісія була досягнута у всіх дітей. Реакцій на які призначаються спеціалізовані продукти-замінники грудного молока не відзначалося.
Проведене дослідження показало, що застосування нового диагностикума - набору реагентів «ІФА-Лакттест» при обстеженні дітей раннього віку з харчовою алергією дозволяє підвищити ефективність алергологічного обстеження, діагностувати in vitro індивідуальну переносимість конкретних продуктів дитячого харчування та на основі цього в кожному окремому випадку індивідуально вирішити питання про можливість призначення того чи іншого продукту на всіх етапах дієтотерапії; уникнути емпіричного підбору продукту з певної групи, тобто небажаної для дитини зміни продуктів в разі їх індивідуальної непереносимості. Застосування даного тесту може полегшити призначення лікувального харчування, наприклад, при зустрічаються в клінічній практиці випадках наполегливої відмови дитини вживати продукти на основі високогідролізовані молочного білка внаслідок гіркого смаку. При різко негативне ставлення матері до продуктів даної групи може бути підібраний продукт з іншої групи з урахуванням індивідуальної переносимості. Крім того, тест являє можливість лікарю дати максимально точні рекомендації по підбору гіпоалергенної суміші дітям з атопічний дерматит, що знаходяться на грудному вигодовуванні в разі необхідності призначення догодовування.
Використання всіх вищевикладених принципів дозволяє максимально індивідуалізувати побори спеціалізованого продукту для дієтотерапії дітей першого року з харчовою алергією.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
С. Г. Макарова, кандидат медичних наук
Т. Е. Боровик, доктор медичних наук, професор
С. Н. Шихов, кандидат медичних наук
Л. В. Шуміліна
І. М. Гусєва
А. П. Чеканнікова
НЦЗД РАМН, Москва,
Медичний науково-дослідний центр «Медиан», Електросталь
Купити номер з цією статтей в pdf
