Стаття опублікована на с. 142-145
Незважаючи на безліч ноу-хау, проблема лікування синдрому діабетичної стопи (СДС) не тільки не втратила свого значення, але, навпаки, актуальність її в сучасній медицині неухильно зростає. Синдром діабетичної стопи серйозно шкодить якості життя, економічного стану пацієнтів і суспільства. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, саме СДС є основною причиною нетравматичний високих ампутацій нижніх кінцівок у світі. Так, за даними Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров'я України за 2011-2012 роки, при СДС в Україні виконано відповідно 10 368 та 10 392 високі ампутації нижніх кінцівок. Невтішна статистика і по Донецькому регіону: так, в Донецьку за 2011-2012 роки через запущеного СДС довелося вдатися до ампутації на рівні стегна у 70 і 69 пацієнтів відповідно, в Донецькій області - у 348 і 384 хворих. Слід зазначити, що середня тривалість життя у пацієнтів після високої ампутації становить не більше 2 років через частого розвитку важких хвороб, пов'язаних з малорухливим способом життя, таких як пневмонія, пролежні, порушення мозкового та коронарного кровообігу.
Наріжним каменем лікування СДС здавна вважається оптимальний вибір методу очищення поверхні рани від детриту (лизирующиеся фасції, сухожилля і т.п.) - так званий рановий дебрідмент. При цьому використання пов'язок з активними компонентами (активоване вугілля, срібло, людський колаген, тромбоцитарний фактор росту, maggot-терапія), розвантаження із застосуванням іммобілізації за типом total contact cast, масивна антиінфекційних терапія, топическое застосування вакуум-терапії вже стали в усьому світі невід'ємними лікувальними прийомами і способами. Однак стандартизовані підходи до застосування багатьох методик іноді можуть не давати очікуваного результату через особливості протікання тієї чи іншої хвороби. Так, застосовуючи класичну методику вакуум-терапії ран у пацієнтів з важкими формами синдрому діабетичної стопи, ми зіткнулися з проблемою затримки відтоку тканинного ексудату і лізуючого детриту (через наявність великої кількості фібрину) в вакуум-систему. Час ефективного використання вакуум-системи в цих випадках складало не більше 3 годин, в подальшому відбувалося «залепліваніе» пор губки, і подальше використання методики було пов'язане з ризиком прогресування інфекційних процесів в рані. Нами було прийнято рішення оптимізувати методику впливу негативного тиску на рану у таких пацієнтів шляхом застосування припливного дренажу. Суть методу полягала в тому, що на дно рани (з попередніми приховуванням кісткових фрагментів гідрогелевимі пов'язками) встановлювався плоский двухпросветний дренаж, а лише потім укладалася микропористая губка і проводилася герметизація системи з застосуванням хірургічної плівки. Для постійного промивання рани через підведений іригаційний дренаж ми використовували розчин октенісепту. Дана методика дозволила нам, по-перше, підтримувати постійно високу концентрацію антимікробної агента (октенісепту) в рані, збільшувати швидкість раневого діалізу і, по-друге, запобігти закупорку пір губки і розвиток в ній бактеріальних колоній. Один з результатів лікування хочемо привести нижче.
Пацієнт Г., чоловік 56 років, страждає на цукровий діабет типу 2, отримує 70 ОД інсуліну на добу, неодноразово раніше оперований в клініці з приводу важкого СДС на обох стопах (виконувалося розтин глибоких флегмон стоп зліва і справа). Повторно звернувся на прийом 05.04.13 з клінікою важкого СДС, синдрому системної запальної відповіді - гнійні рани в області плеснових кісток по підошовної поверхні обох стоп, ситуація розцінена як Wagner 3-4, Texas 3B, загрозлива кінцівки. При УЗДГ-скринінгу - кровотік на обох стопах магістрального характеру, лодижечно-плечовий індекс зліва і справа 1,0. Після короткочасної передопераційної підготовки, що включає детоксикаційну терапію, емпіричну терапію антимікробними препаратами з групи карбапенеми в поєднанні з кліндаміцином, пацієнт 05.04.2013 оперований. Интраоперационно встановлено, що гнійно-некротичний процес на правій стопі тотально поширюється на область Передплесно, плесна з формуванням межфасціальних гнійників, параартікулярних флегмон, гнійним розплавленням дистальних головок плеснових кісток, підошовним апоневрозом. Виконана резекція стопи по Шопару.
На лівій стопі в гнійно-некротичний процес залучені дистальні головки 2-й, 3-й плюсневих кісток з їх секвестрацією, формуванням періартикулярних флегмон, поширенням процесу на підошовний апоневроз у вигляді гнійно-некротичного фасциита. Виконана ампутація 2-го, 3-го пальця лівої стопи з резекцією дистальних головок плеснових кісток, видаленням подошвенного апоневроза. На обох стопах рані не зашивались, в них встановлені тампони з Октенісепту. Методику вакуум-терапії вирішено застосувати з другого дня лікування з огляду на досить вираженого интраоперационного кровотечі з м'яких тканин.
06.04.13 при перев'язці виявлено, що в післяопераційних ранах на обох стопах зберігаються ознаки активного інфекційного гнійного целюліту, фасциита, праворуч в рану предлежат Обпиляєте кістокПередплесно, зліва - підстави 2-й і 3-й плюсневих кісток (рис. 1, 2) .
На обидві стопи встановлена вакуум-система (рис. 3) в нашій модифікації з підведеною іригаційним дренажем (рис. 4).
Рівень вакууму - 120 мм рт.ст. Також пацієнтові в післяопераційному періоді продовжена комплексна терапія, що включає корекцію глікемії, антибактеріальні препарати, детоксикацію, вітамінотерапію, препарати альфа-ліпоєвої кислоти, іммобілізацію. Зміна губки і аспіраційно-іригаційного контуру вакуум-системи проводилася через день. На тлі лікування 15.04.13 досягнуто повне очищення ран, виконана пластика ранових дефектів місцевими тканинами з формуванням куксою обох стоп, з продовженням лікування методикою впливу негативного тиску. 19.04.13 з кукси правої стопи видалені дренажі, 2/3 рани представлені зіставленнями шкірними клаптями, 1/3 - рожевими грануляціями. Надалі перев'язки ран на правій стопі здійснювалися щодня з використанням водорозчинних мазей без вакуум-аспірації. Зліва, незважаючи на проведену вакуум-аспірацію, на підошовної поверхні в проекції дистальної головки зберігався рановий канал з гнійними виділеннями і закінченням його в зоні 1-го плюснефалангового зчленування. 25.04.13 - ревізія ранового каналу, интраоперационно виявлено, що капсула 1-го плюснефалангового зчленування тотально вражена гнійним процесом; виконана ампутація 1-го пальця лівої стопи з резекцією дистальної головки 1-й плеснової кістки. 30.04.13 - на тлі лікування негативним тиском шкірні клапті на лівій стопі самостійно консолідувалися, відзначається виражена крайова епітелізація (рис. 5). 5.05.13 пацієнт в задовільному стані виписаний на амбулаторне лікування. При контрольному огляді 10.06.13 - островоспалітельние процеси на обох кінцівках повністю купірувати, кукси стоп сформовані, зберігаються невеликі епітелізіруется дефекти на обох стопах (рис. 6).
Таким чином, ми маємо випадок успішного лікування важкого СДС, що загрожує життєздатності обох (!) Нижніх кінцівок, із застосуванням оптимізованої методики вакуум-терапії ран - іригаційної вакуум-терапії. Перевагою даного методу є можливість його використання в разі складних ран, коли необхідно видалення великої кількості в'язкого раневого ексудату, - ран з великими ділянками тканин в стані некробіозу, уповільненим фасціітом, «гіперфібрінних» ран у пацієнтів з цукровим діабетом. Слід зазначити, що метод технічно простий, не вимагає розробки складних конструкторських рішень і може поєднуватися з будь-яким апаратом для вакуум-терапії.
Оптимізована іригаційна методика вакуум-терапії - перспективний метод лікування пацієнтів з уповільненим гнійно-некротичними раневими процесами, процесами, що супроводжуються рясним детрітообразованіем, у пацієнтів з цукровим діабетом і порушеними фазами ранового процесу. Методика іригаційної вакуум-терапії дозволяє значно зменшити терміни перебування хворого в стаціонарі, що знижує ризик нозокоміальних інфекцій та ускладнень, дає можливість ранньої активізації хворого, соціальної адаптації та повернення до звичного способу життя, покращує якість життя.
