Вісник аритмології :: катетерного ІЗОЛЯЦІЯ усть легеневих вен У ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ

Сучасна класифікація не відносить пацієнтів старше 60 років до «ізольованою» ( «lone») або «ідіопатичної» фібриляції передсердь (ФП) незважаючи на можливу відсутність у них серцевої патології [4]. У той же час, хворі у віковій категорії від 60 до 75 років входили в число пацієнтів, які перенесли радіочастотну ізоляцію (Мірчі) усть легеневих вен (УЛВ), складаючи не більше 0,5-5% в структурі хворих [5, 13-14 ], оперованих з приводу ФП. Настороженість щодо ускладнень і можливого антиаритмічного ефекту процедури є стримуючим фактором. Однак, відсутня серйозна дослідницька база, яка підтверджує або спростовує дані сумніви.

Мета дослідження: оцінити ефективність катетерной радіочастотної ізоляції усть легеневих вен у пацієнтів старше 60 років, які страждають фібриляцією передсердь.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

За період з 2002 по 2006 рік прооперовано 57 пацієнтів у віці старше 60 років, яким виконувалася катетерная ізоляція усть ЛВ за різними технологіями (група I). Кожному пацієнту цієї популяції для формування контрольної групи (група II) підбирали своєрідного «клінічного двійника» у віці молодше 50 років, але порівнянного за наступними п'ятьма критеріями: 1) форма ФП (пароксизмальна або хронічна), 2) підлогу, 3) тип ФП по Levy S. (1996) при пароксизмальній формі (див табл. 1), 4) тривалість хронічної ФП, 5) технологія катетерной аблации (вид РЧ ізоляції усть ЛВ). До пароксизмальній формі відносили пароксизмальную і персистирующую форму за класифікацією ACC / AHA / ESC, 2006 року, при оцінці тривалості хронічної форми ФП розбіжності в парах пацієнтів не перевищували двох місяців.

Критеріями виключення були: груба органічна патологія (активний ендо- / міокардит; порок серця; значущі стенози коронарних артерій; трансмуральний інфаркт міокарда в анамнезі; ішемічна кардіоміопатія; гіпертрофічна або дилатационная кардіоміопатії), супутні аритмії (синдром WPW, пароксизмальна атриовентрикулярная (АВ) вузлова re- entry тахікардія, синдром слабкості синусового вузла, АВ блокада II-III ступеня), тиреотоксикоз, цукровий діабет, гостра соматична патологія, тромбоз передсердя).

Порівняння двох груп проводилося за інтраопераційним параметрам (тривалість операції, час рентгеноскопії, кількість аплікацій, інтраопераційні ускладнення), а також по післяопераційним даними (клас ефективності втручання, повторні аблации, розмір лівого передсердя, функціональний клас серцевої недостатності).

Клінічна характеристика пацієнтів, які взяли участь в дослідженні, представлена ​​в табл. 2.

Вік пацієнтів варіював від 60 до 73 років (64,9 ± 2,1) в групі I і від 37 до 49 років (46,8 ± 2,6) в групі II. Чоловіки склали 61,4% кожної групи. Супутня екстракардіальні патологія (патологія нирок, шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату) спостерігалася у 24 (42,1%) і 8 (14%) пацієнтів відповідно; артеріальна гіпертензія - у 63,2% і 15,8% відповідно.

Пароксизмальна форма ФП спостерігалася у 26 пацієнтів (45,6%) кожної групи (див. Рис. 1). Тривалість нападів склала від 35 хвилин до 24 діб (10,1 ± 3,9 години) при міжнападу від 2 годин до 55 діб (5,9 ± 3,9 доби). Частка ФП ( «burden»,% існування ФП протягом місяця) склав 4,02 ± 2,9% в I групі і 4,33 ± 2,5% в II групі (p> 0,05). Хронічна ФП спостерігалася у 31 пацієнта (54,4%) кожної групи з тривалістю 13,5 ± 3,1 і 14,2 ± 3,9 місяця відповідно (p> 0,05).

Показаннями для хірургічного лікування ФП стали:
- явища хронічної серцевої недостатності (n = 64; 47,8%),
- рефрактерность до медикаментозного лікування (100%),
- гемодинамічно-значущі пароксизми тахікардії (n = 40; 29,9%).

Пацієнтам виконувалися наступні втручання:

1. Сегментарна ізоляція усть ЛВ (segmental ostial isolation) - аблация по периметру електрода Lasso на парах зі спайкової активністю вени.
2. Циркулярна ізоляція усть ЛВ (circular ostial isolation) - лінійна аблация всіх УЛВ по периметру електрода Lasso незалежно від наявності або відсутності спайкової активності вени.
3. Колекторна ізоляція усть ЛВ (collector ostial isolation) - створення ізолюючої циркулярної лінії навколо правих і лівих усть ЛВ на відстані не менше 5 мм від краю гирла в умовах системи CARTO.
4. Методика C.Pappone - ізоляція усть ЛВ з лініями по задній стінці лівого передсердя (ЗСЛП) - на додаток до колекторної ізоляції усть ЛВ створюється лінія між ізольованими колекторами по даху лівого передсердя, а також виконується аблация левопредсердного «перешийка» від фіброзного кільця мітрального клапана до нижнього полюса лівого колектора.
5. Ізоляція усть ЛВ з ізоляцією задньої стінки ЛП (LA posterior wall isolation) - на додаток до технології C.Pappone створюється друга нижня межколлекторних лінія, довершує повну ізоляцію задньої стінки, а також додаткові вертикальні і горизонтальні лінії, фрагментуються саму задню стінку на 2-5 ізольованих ділянок.

Структура РЧ ізоляції була представлена ​​наступним чином: сегментарна ізоляція - n = 5 (8,8%), циркулярна ізоляція - n = 15 (26,3%), колекторна ізоляція - n = 4 (7%), методика C.Pappone - n = 20 (35,1%), ізоляція ЗСЛП - n = 13 (22,8%) серед пацієнтів кожної групи.

Кінцевою точкою аблации була изолиния в кожній ізольованій вені або області лівого передсердя; а також блокада проведення через аблаціонние лінії по даху ЛП і в левопредсердного перешийку під час електростимуляції з дистальної пари електрода в коронарному синусі.

Одномоментна аблация каво-трикуспідального перешийка виконувалася у 15 пацієнтів кожної групи (26,3%) в наступних випадках:
- дані за наявність спонтанних нападів типового тріпотіння передсердь (ТП),
- епізоди крупноволновая мерехтіння з морфологією хвиль поверхневої ЕКГ, ідентичною типовому ТП,
- трансформація ФП в типове ТП під час абляції в лівому передсерді,
- індукція стійкого типового ТП після завершення ізоляції УЛВ.

Пацієнти продовжували приймати варфарин протягом місяця після абляції, а також антиаритмічні препарати (кордарон, соталол) протягом трьох місяців після абляції. Після закінчення цього часу антиаритмічної терапії тривала лише у пацієнтів з зберігають пароксизмами ФП; в цих же випадках вирішувалося питання про повторну аблации. Контрольними точками для післяопераційного спостереження служили терміни: через 3, 6, 12 місяців, два і три роки після процедури.

Ефективність операцій оцінювалася за запропонованою нами шкалою на підставі віднесення пацієнта до одного з п'яти класів ефективності (Кеф.) Не раніше ніж через 3 місяці після абляції.
Клас 1 (абсолютна ефективність) - відсутність ФП протягом усього періоду спостереження.
Клас 2 (відносна ефективність) - уражень числа пароксизмів ФП, поліпшення процесу їх купірування до рівня, що не потребує постійного прийому антиаритмічних препаратів.
Клас 3 (модифікація аритмії, помірна ефективність) - поліпшення клінічного стану на тлі антиаритмічної терапії, що виражається в:

• трансформації хронічної форми ФП в пароксизмальную,
• урежении числа пароксизмів ФП на тлі прийому антиаритмічних препаратів,
• зменшенні «агресивності» антиаритмічної терапії в напрямку кордарон, препарати 1А, 1С класу - соталол - b-блокатори,
• ізольованому поліпшення процесу купірування пароксизмів, що дозволяло усувати напад в більш короткі терміни, найчастіше в амбулаторних умовах.

ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Результати дослідження, отримані при спостереженні на протязі від 5 до 41 місяців (16,9 ± 2,2), представлені в табл. 3, 4.

Першого класу ефективності відповідали 19 (33,3%) і 18 (31,6%) пацієнтів, у другому класі - 19 (33,3%) і 20 (35,1%) пацієнтів, третього класу - 18 (31,6% ) і 18 (31,6%) пацієнтів і четвертому класу - 1 (1,7%) і 1 (1,7%) пацієнтів відповідно. У пацієнтів з пароксизмальною ФП відзначений значимий регрес клінічної симптоматики відповідно до класифікації Levy (рис. 1). Інтраопераційні і клінічні післяопераційних показники не досягли статистично значущих відмінностей між групами, за винятком більшої частоти пацієнтів зі збереженням ознак серцевої недостатності в першій групі (у пацієнтів старше 60 років) 29,8% і 8,8% відповідно, р

Обговорення результатів

Згідно класичним епідеміологічними дослідженнями [8, 17], ФП має широке поширення в людській популяції (0,4-1%), причому її зустрічальність безпосередньо залежить від віку обстежуваної популяції таким чином, що частота виявлення даної аритмії у віці старше 60 років перевищує в 10-20 разів общепопуляціонние значення [15]. Цей факт пояснює превалювання серед хворих з ФП саме пацієнтів похилого віку. Хворі даної категорії мають більш високий ризик інсультів [12] і недостатній відповідь на профілактичну антиаритмическую терапію в порівнянні з молодими пацієнтами [1].

Практично половина пацієнтів старше 65 років, не дивлячись на велику кількість факторів ризику, не можуть вважатися ідеальними кандидатами для антикоагулянтної терапії внаслідок її геморагічних ускладнень [6, 16]. Cardiovascular Health Study [3] показало, що не тільки кардиальная патологія, а й супутні екстракардіальні захворювання і навіть субклінічні стану (підвищена толерантність до вуглеводів і ін.) Виступають у літніх пацієнтів в якості факторів ризику розвитку ФП.

Все вищевказане сприяє розвитку медикаментозно-рефрактерних форм ФП і наштовхує на думку про розширення показань до катетерних аблація у хворих старше 60 років. У той же час ряд факторів викликає насторожене ставлення до таких пацієнтів як до кандидатів для РЧ ізоляції усть ЛВ:

1. тонка передсердна стінка, що знаходиться в стані дистрофії і склерозу, може сприяти розвитку її перфорації при катетерних маніпуляціях і в момент самої аблации;
2. наявність супутньої кардіальної і Екстракардіальні патології, вікових морфологічних змін міокарда ставлять під сумнів можливість отримання стабільного антиаритмічного ефекту після абляції.

У представленій роботі групи були клінічно можна порівняти, відрізняючись віком включених пацієнтів. Не було значущої різниці за розміром лівого передсердя, вираженості серцевої недостатності. У той же час у пацієнтів першої групи частіше спостерігалося поєднання ФП з артеріальною гіпертензією (63,2%) і Екстракардіальні патологією (42,1%), що, мабуть, відображає природний процес накопичення з віком в популяції хронічних захворювань. В обох групах відзначено позитивну динаміку, однак не спостерігалося жодних значущих відмінностей між групами в плані ефективності і безпеки катетерной аблации.

Отримані нами результати повністю підтверджуються єдиним великим закордонним дослідженням Lipman Е. (Медичний Центр Університету Loyola, Maywood) [11], який оцінив результати РЧ ізоляції усть ЛВ у 27 пацієнтів старше 65 років (середній вік 69 років) і 147 пацієнтів молодше 60 років ( середній вік 52 роки). За період спостереження в середньому 13,3 місяця відсутність тривалих епізодів ФП, які потребують кардіоверсії, в обох групах практично не відрізнялася: 87% серед літніх і 86% серед «молодих» хворих при порівнянній частоті ускладнень.

Представлене нами дослідження дещо відрізнялося за дизайнерським рішенням. Групи включали однакову кількість пацієнтів, які були рандомізовані на підставі чотирьох критеріїв: стать, вік, форма ФП і технологія абляції. До групи порівняння відбиралися пацієнти молодше 50 років; таким чином, діапазон вікових міжгрупових відмінностей перевищував 10 років. Незважаючи на більш «строгий» дизайн дослідження, наші результати повністю підтверджують дані Lipman [11]. Вони знаходяться також в повній відповідності з сучасною тенденцією підвищення «вікової планки» при кардіохірургічних втручаннях. Зокрема, Detaint D. [2] показав при аналізі віддалених результатів, що протезування мітрального клапана у пацієнтів старше 75 років настільки ж ефективно, як і у пацієнтів молодше 60 років.

Результати дослідження не правомірно переносити на всю категорію літніх пацієнтів з ФП, оскільки хворі ретельно відбиралися в першу групу. Чи не включалися пацієнти, які мають множинну екстракардіальні і / або структурну серцеву патологію, хронічну багаторічну форму ФП. Необхідно відзначити гетерогенність всередині групи, до якої увійшли пацієнти з різними видами і давністю ФП, різними технологіями Мірчі.

Тривалість післяопераційного спостереження (в середньому 16,9 місяців) не дозволяє ще стверджувати, що оперовані пацієнти будуть позбавлені від ФП, яка настільки часто зустрічається в похилому і старечому віці, що деякі автори [7] вважають її своєрідною «субклінічній віковою нормою» під назвою сенильной форми ФП (senilis AF). Збереження ознак серцевої недостатності у 29,8% хворих і дилатації ЛП у 19,3% хворих похилого віку внаслідок залишилася серцево-судинної патології зміцнюють дані сумніви. Потрібні додаткові багаторічні дослідження, які повинні показати: чи мають катетерного аблации ФП у хворих старше 60 років переваги в динаміці якості життя перед медикаментозною терапією?

ВИСНОВОК

У пацієнтів з фібриляцією передсердь старше 60 років ефективність і безпеку катетерной аблации порівнянна з хворими більш молодого віку. Радіочастотна ізоляція усть легеневих вен може бути методом вибору в лікуванні фібриляції передсердь у пацієнтів похилого віку при наявності пароксизмальної або нетривалого хронічної форми, медикаментозної рефрактерности і при відсутності грубої кардіальної патології.

ЛІТЕРАТУРА

1. Benjamin EJ, Levy D., Vaziri SM et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham Heart Study // JAMA. - 1994. - V.271. - P.840-844.
2. Detaint D., Sundt TM, Nkomo VT et al. Surgical correction of mitral regurgitation in the elderly: outcomes and recent improvements // Circulation. - 2006. - V.114. - V.265-272.
3. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) // Am. J. Cardiol. - 1994. - V.74. - P.236-241.
4. Fuster V., Ryden LE, Cannom DS et al. ACC / AHA / ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // JACC. - 2006. - V. 48. - N. 4. - P.149-246.
5. Haissaguerre M., Jais P., Shah D. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // NEJM. - 1998. - V.339. - P.659-666.
6. Hylek EM, D'Antonio J., Evans-Molina C. et al. Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation // Stroke. - 2006 - V.37. - P.1075-1089.
7. Jouven X., Desnos M., Guerot C. et al. Idiopathic atrial fibrillation as a risk factor for mortality: the Paris Prospective Study I // European Heart Journal. - 1999. V.20. - P.896-899.
8. Kannel WB, Abbort RB, Savage PD et al. Epidemiologic features of atrial fibrillation. The Framingam Study // NEJM. - 1982. - V.306. - P. 1018-1022.
9. Levy S. Classification system of atrial fibrillation // Curr. Opin. Cardiol. - 2000. - V.15. - P.54-57.
10. Levy S., Ricard P., Yapo F., Mansouri C. Les medicaments antiarythmiques dans la fibrillation auriculaire paroxystique. Quand et comment? // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 1996. - Vol. 89, N.1. - P. 19-24.
11. Lipman Е. et al. Heart Rhythm 2004, Heart Rhythm Society's 25th Annual Scientific Sessions; San Francisco, California, USA: 19-22 May // www.hrsonline.org
12. Miyasaka Y., Barnes ME, Gersh BJ et al. Time trends of ischemic stroke incidence and mortality in patients diagnosed with first atrial fibrillation in 1980 to 2000. Report of a Community-Based Study // Stroke. - 2005. - V.36. - P.2362-2365.
13. Oral Р., Pappone C., Chugh A. et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation // NEJM. - 2006. - V.354. - P. 934-941.
14. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study // JACC. - 2003. - V.42. - P.185-197.
15. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH et al. Incidence of and Risk Factors for Atrial Fibrillation in Older Adults // Circulation. - 1997. -V.96. - P.2455-2461.
16. Somerfield J., Barber PA, Anderson NE Not all patients with atrial fibrillation-associated ischemic stroke can be started on anticoagulant therapy // Stroke. - 2006. - V.37. - P.1217-1230.
17. Stollberger С., Finsterer J., Schneider B. Safety of oral anticoagulation in elderly atrial fibrillation patients to prevent strokes // Stroke. - 2006. - V.37. - N.8. - P.1960 - тисячу дев'ятсот шістьдесят одна.

наверх