- Загальні відомості
- причини
- патогенез
- Класифікація
- Симптоми внутрішньомозкової гематоми
- осередкові симптоми
- дислокаційний синдром
- Крововилив в шлуночки
- діагностика
- Лікування внутрішньомозкової гематоми
- нейрохірургічне лікування
- Прогноз і профілактика
Внутрішньомозкова гематома - обмежене скупчення крові в речовині головного мозку, що надає здавлює, що зміщує і шкідливу дію на розташовану поблизу мозкову тканину. Внутрішньомозкова гематома клінічно характеризується загальномозковими і вогнищевими симптомами, які залежать від місця розташування гематоми і її обсягу. Найбільш вірогідно внутрішньомозкова гематома діагностується сумісним прийомом КТ і МРТ головного мозку, а також ангіографічної дослідження судин мозку. Невелика внутрішньомозкова гематома може бути пролікована консервативно, велика внутрішньомозкова гематома - тільки хірургічно, шляхом видалення або аспірації.
Загальні відомості
Внутрішньомозкова (інтрапаренхіматозних) гематома - різновид внутрішньочерепної гематоми, що характеризується скупченням крові в паренхімі мозку. Найчастіше має посттравматичний походження. У структурі всіх внутрішньочерепних гематом внутрішньомозкові крововиливи складають близько 30%. У кілька разів частіше діагностуються у чоловіків. Віковий пік припадає на молодий працездатний вік - від 35 до 50 років. Становлять серйозну небезпеку в зв'язку з тяжкістю розвиваються церебральних порушень і високим відсотком летальності.
внутрішньомозкова гематома
причини
Залежно від генезу внутрішньочерепні гематоми можуть бути посттравматичними і нетравматическими. Внутрішньомозкова гематома може утворитися в результаті:
- ЧМТ . Найчастіше вилиття крові сприяє розрив церебрального судини в момент черепно-мозкової травми або посттравматичний діапедезних кровотеча в вогнища контузії.
- Патології церебральних судин. Безпосередня причина - розрив аневризми головного мозку або артеріо-венозної мальформації.
- Аррозівного кровотечі. Деструкція судинної стінки може розвиватися при внутрішньомозкової пухлини, через надмірне підвищення внутрішньосудинного тиску при артеріальної гіпертензії і / або порушення еластичності судинної стінки при атеросклерозі , Системних васкулітах, діабетичної макроангіопатії та ін.
- Змін властивостей крові. Внутрішньомозкова гематома може бути пов'язана зі зміною реалогічних властивостей крові при гемофілії , лейкемії , Захворюваннях печінки ( хронічному гепатиті , цирозі ), Лікуванні антикоагулянтами і т. П.
патогенез
Внутрішньомозкова гематома може складатися як з рідкою, так і з згорнулася крові. У деяких випадках крім крові внутрішньомозкова гематома містить мозкової детрит, за своєю кількістю значно поступається обсягу скопилася в гематомі крові. Кількість крові, яке вміщує внутрішньомозкова гематома, коливається від 1 до 100 мл. Збільшення розмірів внутрішньомозкової гематоми відбувається, як правило, протягом 2-3 годин після початку кровотечі, а при порушенні згортання крові і довше.
Новоутворена внутрішньомозкова гематома здавлює навколишні її мозкові тканини, приводячи до їх пошкодження та некрозу. Поряд з цим внутрішньомозкова гематома викликає підвищення внутрішньочерепного тиску і може стати причиною набряку головного мозку . Внутрішньомозкова гематома значних розмірів може призводити до зміщення структур головного мозку і розвитку так званого дислокаційної синдрому. Крім того, кровотеча призводить до рефлекторного спазму судин головного мозку і ішемії, в першу чергу в розташованих поблизу гематоми областях.
Ішемія є додатковим фактором, що ушкоджує, що призводить до поширення патологічних змін далеко за межі утворюється гематоми. Приблизно в 14% спостережень внутрішньомозкова гематома проривається в шлуночки головного мозку, приводячи до крововиливу в шлуночки . Згідно з деякими даними в 23% випадків внутрішньомозкова гематома поєднується з освітою в оболонках головного мозку субдуральной, епідуральної або епі-субдуральної гематоми.
Класифікація
На сьогоднішній день клінічна неврологія використовує кілька класифікацій внутрішньомозкових гематом, що дають уявлення про їх різних характеристиках: розташуванні, розмірах, етіології. Залежно від локалізації виділяють центральну, субкортікальную і кортико-субкортікальную внутрішньомозкових гематому, а також гематому мозочка. Розрізняють Лобарная, медіальні, латеральні і змішані внутрішньомозкові гематоми. За розміром внутрішньомозкова гематома може класифікуватися як:
- мала (до 20 мл, діаметр по КТ не більше 3 см)
- середня (20-50 мл, КТ-діаметр 3-4,5 см)
- велика (> 50 мл, КТ-діаметр> 4,5 см).
Через виникнення внутрішньомозкова гематома може бути посттравматической, гипертензионной, аневрізматіческого, пухлинної і ін. Для посттравматичної гематоми застосовується класифікація за часом її виникнення. Первинна внутрішньомозкова гематома утворюється відразу ж після ЧМТ, відстрочена внутрішньомозкова гематома - через добу і більше.
Симптоми внутрішньомозкової гематоми
загальмозкові симптоми
У більшості випадків інтрапаренхіматозних гематома супроводжується вираженою общемозговой симптоматикою. У пацієнтів спостерігається запаморочення, інтенсивна головний біль , Нудота і блювота. Більше половини випадків внутрішньомозкової гематоми характеризується порушенням свідомості від сопору до коми . Іноді пригнічення свідомості передує період психомоторного збудження. Освіта внутрішньомозкової гематоми може протікати з наявністю стертого світлого проміжку в стані пацієнта, з більш тривалим світлим проміжком або без нього.
осередкові симптоми
Вогнищева симптоматика внутрішньомозкової гематоми залежить від її обсягу і локалізації. Так, при невеликих гематомах в області внутрішньої капсули має місце більш виражений неврологічний дефіцит, ніж при значно більших гематомах, які локалізуються в менш значущих в функціональному плані ділянках мозку. Найбільш часто внутрішньомозкова гематома супроводжується гемипарезом, афазією (Розладом мови), порушеннями чутливості, що не симметричностью сухожильних рефлексів правих і лівих кінцівок, судорожними епілептичними нападами . можуть спостерігатися анизокория , гемианопсия , Лобові симптоми: розлад критики і пам'яті, порушення поведінки.
дислокаційний синдром
Велика внутрішньомозкова гематома швидко призводить до появи дислокаційної синдрому, що виникає в результаті зсуву мозкових структур. Викликаючи збільшення обсягу вмісту черепної коробки, внутрішньомозкова гематома призводить до зміщення мозкових структур в каудальному напрямку і вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. Наслідком цього є здавлення довгастого мозку, клінічно що виявляється стовбурової симптоматикою: нистагмом , Порушенням ковтання (дисфагією), розладом дихального ритму, диплопией, приглухуватістю , вестибулярної атаксією , Гіпо- або аносмія, косоокістю і опущеними верхньої повіки , Брадикардією, гіпертермією і підйомом артеріального тиску.
Крововилив в шлуночки
Внутрішньомозкова гематома з проривом крові в шлуночки характеризується гіпертермією, що швидко розвивається, пригніченням свідомості аж до коми, наявністю менінгеальних симптомів, горметонические судомами - пріступообразним підвищенням тонусу м'язів кінцівок, в результаті якого руки виявляються зігнуті і приведені до тулуба, а ноги максимально розігнуті.
Внутрішньомозкова гематома відстроченого характеру клінічно проявляється відсутністю поліпшення в стані пацієнта або різким погіршенням його стану через добу і більше після отриманої травми.
діагностика
Сучасні методи нейровізуалізації дозволяють не тільки діагностувати внутрішньомозкових гематому, але і виявити причину її появи. Провідним діагностичним методом є:
- КТ головного мозку . Як правило, на томограмах внутрішньомозкова гематома має вигляд вогнища гомогенної щільності округлої або овальної форми. Якщо гематома сформувалася в результаті забиття головного мозку , То вона зазвичай має нерівний контур. З плином часу відбувається зменшення щільності гематоми до ізоплотного стану, при якому її щільність відповідає щільності мозкової тканини. Для малих гематом цей період становить 2-3 тижні, а для середніх - до 5 тижнів.
- МРТ головного мозку . При зменшенні щільності гематома краще візуалізується за допомогою МРТ, хоча в початковому періоді застосування МРТ може привести до помилкового діагнозу на користь пухлини з крововиливом. Тому, при наявність такої можливості, багато неврологи і нейрохірурги воліють використовувати в ході діагностики обидва способи нейровізуалізації (КТ та МРТ).
- церебральна ангіографія . З метою виявлення судинних порушень, обумовлених рефлекторним ангіоспазмом, а також для діагностики аневризм і артеріовенозних мальформацій застосовується ангіографія головного мозку або магнітно-резонансна ангіографія ( МРА ). Самостійно застосовуватися в діагностиці внутрішньомозкової гематоми ангіографія не може, оскільки не дає можливості точно віддиференціювати ділянку забиття головного мозку від гематоми.
КТ головного мозку. Внутрішньомозкові (інтрапаренхіматозних) травматичні гематоми по обидва боки
Диференціювати внутрішньомозкових гематому слід з пухлиною півкуль мозку , Осередком забиття мозку, ішемічним інсультом , Кістою і абсцесом головного мозку .
Лікування внутрішньомозкової гематоми
консервативна терапія
Внутрішньомозкова гематома може бути пролікована консервативним або оперативним способом. Рішення про вибір лікувальної тактики зазвичай приймає нейрохірург. Проведення консервативної терапії під контролем КТ можливо при діаметрі внутрішньомозкової гематоми до 3 см, задовільному стані свідомості пацієнта, відсутності клінічних даних за дислокаційний синдром і здавлення довгастого мозку. В рамках консервативної терапії здійснюється введення гемостатіков і препаратів, що зменшують проникність судин. необхідна профілактика тромбоемболії , Корекція артеріального тиску. Для зниження внутрішньочерепного тиску під контролем електролітного складу крові застосовують діуретики.
нейрохірургічне лікування
Великий діаметр внутрішньомозкової гематоми, виражена вогнищева симптоматика, порушення свідомості є показанням до хірургічного лікування . Наявність ознак здавлення стовбура мозку і / або дислокаційної синдрому є приводом для невідкладного оперативного втручання:
При множинних гематомах видалення часто підлягає лише найбільша з них. Якщо внутрішньомозкова гематома поєднується з гематомою оболонок того ж півкулі, то її видалення проводиться спільно з видаленням субдуральної гематоми . Якщо внутрішньомозкова гематома малого або середнього розміру локалізується на іншій стороні від гематоми оболонок, то вона може не віддалятися.
Прогноз і профілактика
До основних факторів, від яких залежить прогноз, відносяться: розмір і розташування гематоми, вік пацієнта, наявність супутньої патології ( ожиріння , гіпертонічної хвороби , цукрового діабету і ін.), ступінь і тривалість порушення свідомості, поєднання внутрішньомозкової гематоми з гематомами оболонок, своєчасність і адекватність наданої медичної допомоги. Найбільш несприятливий прогноз щодо гематом, які прориваються в шлуночки головного мозку. Основні причини летального результату - це набряк і дислокація головного мозку. Близько 10-15% пацієнтів з геморагічним інсультом гинуть від рецидиву крововиливу, а приблизно 70% мають стійкий інвалідизуючий неврологічний дефіцит. Профілактика полягає в запобіганні травм голови, профілактиці та своєчасному лікуванні цереброваскулярних захворювань.
