ВІСНИК КРСУ / № 1, 2002 г.
УДК: 616.127-005.8: 615.71 (575.2) (04)
The influence of carvedilol on diastolic function of the left ventricle in patients with myocardial infarction. We studied 43 patients with myocardial infarction (MI) without clinical evidence of heart failure (HF). The patients were divided into 2 groups: 1-st group (n = 22) - received therapy - aspirin, heparin, nitrates and capoten (50 mg / d) within 6 months; 2-nd group (n = 21) in addition received carvedilol (25 mg / d) within 6 months. Results of research have shown, that the long-term (6 months) administration of carvedilol improves diastolic functions of the left ventricle and reduces development of congestive HF in patients with MI.
Необхідність активного застосування бетаблокаторов в лікуванні хворих, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), не викликає сумнівів [1]. В літературі останніх років все частіше зустрічаються дані про велику значущість діастолічної дисфункції (ДД) лівого шлуночка (ЛШ) у виникненні, клінічному перебігу та прогнозі хронічної серцевої недостатності (СН) [2-4].
Профілактика серцевої недостатності повинна починатися в перші години гострого інфаркту міокарда, так як підвищення активності нейрогормональних систем починається з перших хвилин захворювання [3]. Це виправдовує раннє застосування батаблокаторов, що зменшують потребу міокарда в кисні і усувають токсичний вплив катехоламінів на міокард [1, 3]. За даними останніх досліджень, одним з найперспективніших препаратів в лікуванні серцевої недостатності є бетаблокаторов карведилол, який володіє додатковим альфаблокірующім, антиоксидантну і антипроліферативну властивостями [5-7]. Дослідження, що вивчають вплив бетаблокаторов на діастолічну функцію (ДФ) лівого шлуночка, нечисленні [8].
У даній роботі наведені результати вивчення впливу карведилолу на діастолічну функцію лівого шлуночка у хворих на інфаркт міокарда з фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка більше 40%.
Матеріали і методи дослідження. У дослідження були включені 43 хворих першим Q-хвильовим інфарктом міокарда (чоловіки) без клінічних ознак серцевої недостатності з діастолічної дилятацией лівого шлуночка. Для оцінки гострої серцевої недостатності (ХСН) використовували класифікацію Killip, Kimboll, (1967), хронічної СН - класифікацією NYHA.
Критерії включення хворих у дослідження: 1) типовий ангінозний напад більше 20 хв; підйом сегмента ST, формування патологічного зубця Q і подальше зниження ST до ізолінії в V1-4; характерна динаміка КФК. 2) вік 40-65 років, чоловіки; 3) відсутність клінічних ознак СН в першу добу ІМ; 4) стабільна гемодинаміка; 5) ФВ ЛШ 40-55% (1 доба); 6) ДД ЛШ - порушення релаксації (1 доба).
Критерії виключення: 1) гіпертрофія лівих і правих відділів серця; 2) гостра аневризма серця; 3) СН (Killip ³ II).
Хворі розділені на дві групи: група 1 (пор. Вік 51,2 ± 4,1 років) отримувала лікування: аспірин, гепарин, нітрати і капотен; група 2 (пор. вік 50,9 ± 3,4 років) додатково отримувала карведилол з початковою дозою 6,25 мг на добу зі зростанням дози по 6,25 мг кожні 3 дні по 6,25 мг до 25 мг на добу протягом 6 місяців. Групи хворих можна порівняти за віком, локалізації і розміру інфаркту міокарда, наявності супутніх захворювань.
Параметри нормальної дисфункції лівого шлуночка досліджені у 15 здорових добровольців (пор. Вік 49,7 ± 3,2).
Інструментальні дослідження. ЕКГ реєстрували в 12 стандартних відведеннях на апараті фірми "Siemens". ЕхоКГ, доплер ЕхоКГ проводили за стандартною методикою на апараті SSD-800 фірми "Phillips". Визначали швидкість раннього діастолічного наповнення (ДН) - Е ЛШ, см / с; швидкість пізнього ДН - А ЛШ, см / с; діастолічний коефіцієнт - Е / А ЛШ, отн. од .; відсоток вкладу передсердя в наповненні ЛШ -% А,%; час уповільнення кровотоку раннього діастолічного потоку - Tdec ЛШ, мс; час изоволюмического розслаблення ЛШ - IVRT ЛШ, мс. З показників систолічної функції аналізували: КДО ЛШ, мл, КСО ЛШ, мл і ФВ ЛШ,% по Simpson.
Статистичний аналіз проводили за допомогою електронних таблиць Ехсеl 5.0. Застосовували стандартні методи варіаційної статистики: обчислення середніх величин, стандартних помилок середньої. Достовірність відмінностей визначалася за допомогою критерію t Стьюдента.
Результати дослідження та обгово-дення. У першу добу у всіх хворих на інфаркт міокарда спостерігалося порушення функції лівого шлуночка (див. Таблицю). Для цього контингенту хворих в порівнянні з групою здорових характерно було достовірне зниження Е ЛШ, Е / А ЛШ (p
На 20-ту добу в групі 1 нормалізація ДФ ЛШ зареєстрована у 13,6% хворих, в групі 2 - у 23,8% (p
До 6-го місяця у 45,6% пацієнтів групи 1 нормалізувалася ДФ ЛШ, у 31,8% розвинулася важка ДД ЛШ, у решти пацієнтів зберігалися порушення релаксації (рис. 2). У групі 2 нормалізація ДФ ЛШ на 6-й місяць зареєстрована у 66,7% хворих, "псевдонормальних" і "рестриктивний" типи ДД - всього у 9,5% хворих.
До 6-го місяця у 6 хворих групи 1 розвинулася застійна серцева недостатність з "псевдонормальних" і "рестриктивним" типами ДД ЛШ (27,3%): у 5 хворих - ФК II і у одного хворого - ФК III (по NYHA), тоді як в групі хворих, які тривалий час отримували карведилол, застійна серцева недостатність ні у кого не виявлено.
Відомо, що порушення функції лівого шлуночка передує зниження його насосної функції [2, 4, 9]. При інфаркті міокарда внаслідок великих зон некрозу порушується розслаблення в поєднанні зі зниженням розтяжності [3, 10, 11], що призводить до зміни градієнта тиску між передсердям і шлуночком і зниження кровонаповнення в ранню фазу діастоли і компенсаторного збільшення систоли передсердь (див. Таблицю). Порушення розслаблення міокарда тісно пов'язане з ішемією через гальмування виходу кальцію з цитоплазми і його захоплення саркоплазматическим ретикулумом внаслідок гіпоксії та недостатнього освіти цАМФ [9].
Систолическая і діастолічна функції ЛШ у здорових і хворих на ІМ
на третю добу захворювання (M ± m)
показник Здорові
(N = 15) 1 група (n = 22) 2 група (n = 21) Достовірність КДО ЛШ, мл 114,3 + 8,7 167,1 + 6,1 * 168,7 + 2,8 * * pк- 1,2, <0,001 КСВ ЛШ, мл 48,2 + 4,9 91,61 + 5,3 * 89 + 2,09 * * pк-1,2 <0,001 ФВ ЛШ,% 58,2 + 1,7 43,5 + 3,12 * 43,7 + 1,54 * * pк-1,2 <0,001 ПЗР ЛП, см 3,2 + 0,09 3,4 + 0,09 3,31 + 0,06 немає даних Е ЛШ, см / с 72,5 + 2,9 38,5 + 4,07 * 38,4 + 1,9 * * pк-1,2 <0,001 А ЛШ, см / с 52,5 + 3, 1 55,8 + 2,6 ** 60,0 + 3,1 ** ** p <0,05 Е / А ЛШ, од 1,38 + 0,04 0,69 + 0,02 * 0,64 + 0,02 * * pк-1,2 <0,001% А ЛШ,% 26,6 + 1,71 38,5 + 3,7 * 36,4 + 2,3 * * pк-1,2 <0,001 IVRT , мс 84,8 + 4,6 111,5 + 4,8 * 109,0 + 3,9 * * pк-1,2 <0,05 DT ЛШ, мс 172 + 3,5 207 + 6,9 216 + 5,2 ** ** p к-2 <0,05
Мал. 1. Диастолическая функція ЛШ на 20-ту добу хвороби.
Мал. 2. Діастолічна функція ЛШ на 6-й місяць хвороби.
У хворих на інфаркт міокарда при падінні серцевого викиду відбувається гіперактивація САС: підвищується концентрація норадреналіну в плазмі периферичної крові [7, 11], що, безумовно, носить компенсаторний характер, проте він, діючи на b-рецептори, викликає дисфункцію і загибель міоцитів, що пов'язано зі збільшенням цАМФ, що веде до збільшення внутрішньоклітинного кальцію, провокує ішемію міокарда в ураженому серце [9]. Описані процеси сприяють виникненню і прогресу застійної серцевої недостатності [3, 4].
Ключова роль лікування бетаблокаторамі хворих на інфаркт міокарда була встановлена в 80-х роках, після завершення перших багатоцентрових клінічних випробувань тимолола, пропранололу і метапрололом. Була доведена здатність бетаблокаторов знижувати смертність хворих, які перенесли інфаркт міокарда на 20-40%. Нашою метою було вивчення впливу карведилолу на дисфункцію лівого шлуночка у хворих на інфаркт міокарда з незначним пригніченням СФ ЛШ, так як, за даними М.М. Міррахімова і співавт., У хворих на інфаркт міокарда з ФВ лівого шлуночка в 40-55% в госпітальний період до 3-го місяця захворювання застійна серцева недостатність розвивається майже в половині випадків [12].
Особливістю дезадаптивних ремоделювання лівого шлуночка у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, є тенденція до розвитку "рестриктивно" типу діастолічного наповнення ЛШ, що є найважливішим предиктором розвитку застійної СН [10, 13]. Нами встановлено, що важкі типи ДД ЛШ достовірно були менше в групах, які брали додатково карведилол (31,8% в 1-й групі, 9,8% - у 2-й групі, p
Застосування карведилолу, дія якого грунтується на блокуванні як бета-, так і альфа 1-рецепторів, зменшення впливу норадреналіну на серце, зниження післянавантаження, антиоксидантних і антипроліферативних ефекти [5, 6, 7], вже на 20-у добу привело до істотного покращання діастолічної функції лівого шлуночка і дозволило попередити розвиток застійної серцевої недостатності у хворих в постінфарктний період.
На закінчення можна зробити наступні висновки.
Застосування карведилолу покращує діастолічну функцію лівого шлуночка вже в госпітальний період у хворих переднім інфарктом міокарда.
Тривале застосування карведилолу зменшує ризик розвитку застійної серцевої недостатності у хворих переднім інфарктом міокарда з діастолічної дисфункцією лівого шлуночка.
література
1. Gottlieb SS, McCarter J., Vogel RA Effect of beta-blockers on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339. - Р. 489-497.
2. Poulsen SH Jensen SE Egstrup K. Longitudinal changes and prognostic implications of left ventricular diastolic function in first acute myocardial infarction // American Heart Journal.- 1999. - V. 137 (5). - Р. 910-918.
3. Кириченко А.А. Хронічна застійна серцева недостатність у хворих після інфаркту міокарда: механізм розвитку і можливі методи корекції // Российск. мед. ж. - 1998. -Т. 6. - N 14.
4. Беленко Ю.Н. Роль порушень систоли і діастоли в розвитку серцевої недостатності // Тер. арх. - 1994.-T. 9. - C. 3-7.
5. Milton Packer, MD et all. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure / Carvedilol Prospective randomized Cumulative Survival Study Group // N. Engl. J. - 2001. - V. 344. - Р. 1651-1657.
6. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORT randomised trial // Lanset. - 2001. - V.357. - Р. 1385-1390.
7. Brunvand H. Frlyland L. Hexeberg E. Carvedilol improves function and reduced infarct size in the feline myocardium by protecting against lethal reperfusion injury // Eur. J. Pharmacol. - 1996. - V. 314 (1-2). - Р. 99-107.
8. Braunwald Е. Expanding Indications for beta-blockers in heart failure // N. Engl. J. Med. - 2001. - V. 22. - 1711-1712.
9. Brutsaert DL, Sys SU, Gillebert TC Diastolic failure: pathophysiology and therapeutic implications. heart function // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - V. 22. - Р. 318-325.
10. Poulsen SH Jensen SE Egstrup K. Longitudinal changes and prognostic implications of left ventricular diastolic function in first acute myocardial infarction // European Heart Journal. - 1997. - V.18 (12). - Р.1882-1889.
11. Popovic AD Old and new paradigms on diastolic function in acute myocardial infarction // American Heart Journal. - 1999. - V. 138 (2 Pt 2). - Р. 84-88.
12. Міррахімов М.М., Балтабаєв Т.Б., Савченко Ж.В., Бейшенкулов М.Т. Прогнозування розвитку явної серцевої недостатності при гострому інфаркті міокарда // Конгрес з внутрішньої медицини країн Центральної Азії. - Ташкент, 1994. - № 116.
13. Овчинников А.Г., Агєєв Ф.Т., Мареев В.Ю. Методичні аспекти застосування Допплер-ехокардіографії в діагностиці діастолічної дисфункції лівого шлуночка // Серцева недостатність. - 2000. - Т.1. - №1.
14. Nijland F. Kamp O. Karreman AJ. van Eenige MJ. Visser CA. Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in acute myocardial infarction: a serial Doppler echocardiographic study // Journal of the American College of Cardiology. 1997. V. 30 (7). Р. 618 624.
Назад до змісту випуску
