Е. С. Кешишян, доктор медичних наук, професор
МНИИ педіатрії та дитячої хірургії, Москва
Протягом тривалого часу в нашій країні існували узаконені положення про ранньому введенні прикорму з 3 тижнів життя дитини. Обгрунтуванням для цього служило твердження про необхідність ранньої дотації вітамінів, харчових волокон і клітковини з метою поліпшення перетравлювання. Така система введення прикорму визначалася дуже широким розповсюдженням штучного вигодовування, яке в основному було адаптованим щодо жіночого молока (біфідо-кефір, рис або гречка, з промислових сумішей - «Малютка» або «Малюк»). Вони включали незмінений білок коров'ячого молока, вуглеводи були представлені головним чином сахарозою і глюкозою, а жири представляли собою суміш насичених і ненасичених в основному довголанцюжкових жирних кислот. На цьому тлі у дітей дуже часто розвивалися ферментопатии, порушення мікробіоценозу кишечника, алергічні дерматити, анемія і рахіт. Для зменшення негативного впливу пропонувалося дуже повільне введення продуктів (починаючи з крапель - як би «готуючи» кишечник) і дуже раннє - для максимально швидкого заміщення основний молочної суміші.
Схема введення прикорму виглядала наступним чином: починаючи з 3 тижнів пропонувалося вводити соки (з крапель), потім - овочевий відвар, поступово додаючи по одному компоненту для того, щоб «привчити» дитини до цих продуктів. У 2 міс вводилося фруктове пюре, в 3 - кефір, в 4 - каші, в 5 - овочеве пюре і сир, потім - яйце, в 7 міс - м'ясо та печиво.
І якщо чергування продуктів для прикорму, швидкість їх введення в другому півріччі у дітей першого року життя незначно відрізнялися в різних країнах, то настільки раннє введення прикорму в першому півріччі не мало аналогів в світі. Епідеміологічні дослідження, проведені за ініціативою ВООЗ в 1999-2002 рр., Спрямовані на виявлення причинних факторів поширеності гастроентерологічних, алергологічних, імунологічних захворювань серед дитячого та дорослого населення, встановили, що однією з провідних причин розвитку цих захворювань є раннє введення прикорму.
Сучасні установки, що стосуються введення прикорму, засновані на вивченні фізіології розвитку органів і систем дитини, його підготовленості до сприйняття нової їжі.
Своєчасне введення правильно підібраних продуктів прикорму сприяє зміцненню здоров'я, поліпшенню харчового статусу і фізичному розвитку грудних дітей та дітей раннього віку в період прискореного росту і дозрівання.
Протягом всього періоду введення прикорму материнське молоко або замінює його суміш повинні залишатися основним продуктом, що споживаються немовлям.
Поступове розширення раціону дитини і доповнення материнського молока (або його замінників) продуктами прикорму обумовлені:
- необхідністю поповнення виникає в організмі дитини, що росте дефіциту енергії та ряду харчових речовин (білка, заліза, цинку і ін.), надходження яких з грудним молоком або замінниками після 4-6 міс стає недостатнім;
- доцільністю розширення раціону за рахунок рослинних компонентів, різних видів вуглеводів, жирних кислот рослинних олій і мікроелементів;
- необхідністю включення в раціон більше щільною, ніж молоко, їжі для розвитку травної системи, жувального апарату і стимуляції роботи кишечника.
Продукти прикорму можна розділити на дві категорії. Їжа перехідного періоду - це продукти прикорму, спеціально призначені для задоволення специфічних харчових і фізіологічних потреб немовляти. Їжа з сімейного столу, домашня їжа - це продукти прикорму, які вводяться в раціон дитини раннього віку і наближаються за складом до тих продуктів, які споживають інші члени сім'ї.
Здатність споживати тверду їжу вимагає дозрівання нервово-м'язової, травної, сечовидільної та імунної систем.
До 4 міс у грудних дітей ще немає нервово-м'язової координації, необхідної для того, щоб сформувати харчова грудка, переправити його в ротову частину глотки і проковтнути, тому введення напівтвердий їжі до цього часу не фізіологічно. Подальші етапи розвитку нервово-м'язової координації у грудних дітей і співвідношення з можливістю введення різних продуктів прикорму представлені в таблиці.
Розвиток нервово-м'язової координації дітей до 2 років і типи продуктів, якими їх можна підгодовувати (Методичні рекомендації ВООЗ - ЮНІСЕФ 2001 г.)
Травлення і всмоктування. Введення прикорму доцільно тільки після того, як повністю дозріють шлункові, кишкові та панкреатичні травні ферменти. У різних дітей, в залежності від ступеня морфо-функціональної зрілості, спадково обумовлених факторів, повноцінно функціонувати ферменти починають в різні терміни, але не раніше 4 міс. Саме тому раннє введення прикорму пов'язане з появою кишкової дисфункції.
Ниркова функція. Під навантаженням розчинених речовин на нирки розуміється сумарна кількість розчинених речовин, яке повинно бути виведено нирками. Це не трансформовані в ході обміну речовин харчові компоненти - головним чином електроліти: натрій, калій, хлор, фосфор, які були поглинені понад потреби організму, - і кінцеві продукти обміну речовин, зокрема азотні сполуки. Потенційна навантаження розчинених речовин на нирки - це розчинені речовини ендогенного і харчового походження, які повинні бути виведені з сечею. Вона визначається як сума чотирьох електролітів (натрію, хлору, калію, фосфору) плюс розчинені речовини, отримані в результаті білкового обміну, на частку яких зазвичай припадає понад 50% потенційної навантаження на нирки.
Найменшу потенційну навантаження «осмотично активних речовин» на нирки мають грудне молоко - 93 мосмоль / л, дитячі суміші - 135 мосмоль / л. При введенні прикорму навантаження збільшується в два і більше разів. Формування ниркової функції відбувається приблизно до 4 міс, а у дітей, які перенесли хронічну внутрішньоутробну або постнатальную гіпоксію, і в більш пізні терміни (приблизно до 6 міс). Таким чином, і з цієї точки зору введення прикорму після 4-6 міс безпечно.
Імунна система. Незріла слизова кишечника дітей грудного віку вкрай схильна до дії ентеропатогенних мікроорганізмів і чутлива до антигенів, що містяться в їжі. У перші місяці життя, коли імунна система кишечника ще не розвинена, вирішальну роль у підтримці здоров'я дитини відіграють неспецифічні фактори захисту, до яких відноситься грудне молоко. Крім того, кишкова стінка в цей період життя дитини є добре проникною для макромолекул, перш за все алергенів їжі. Під впливом лімфоцитів і частково гідролізованого імуноглобуліну G грудного молока дозріває лимфоидная система кишечника (GALT - Gut associated lymphoid tissue), яка не тільки є головним фактором захисту, а й знижує проникність стінки кишечника. До потенційних антигенів відносяться білки сої, клейковина, білки коров'ячого молока, яйця, риба та ін. Таким чином, чим раніше вводяться ці продукти, тим вище ризик антигенного впливу.
Особливу увагу необхідно звернути на те, що таким антигеном може бути білок сої, суміші на основі якого в даний час часто призначають при появі шкірних змін, незалежно від їх генезу. Суміші на основі сої повинні призначатися тільки за умови непереносимості білка коров'ячого молока і при обов'язковому контролі індивідуальної реакції дитини.
Введення прикорму у дітей першого року життя
При введенні прикорму у дітей першого року життя слід враховувати ряд положень.
- Кожна дитина може мати індивідуальну реакцію переносимості.
- Терміни кожного введення прикорму можуть коливатися для кожної дитини в межах 1-2 міс.
- У період, коли дитина хворіє, у нього спостерігаються виражені «кишкові кольки», т. Е. До 4 міс введення прикорму вкрай загрожує «зривом».
- При природному вигодовуванні терміни введення прикорму можна змістити на 2 міс і почати вводити нові продукти після 6 міс.
Терміни введення прикорму в нашій країні як і раніше трохи відрізняються від світових норм і рекомендацій ВООЗ. Так, ВООЗ рекомендує не вводити прикорм до 6 міс, а після 6 міс додавати в раціон нові продукти досить швидко. Вітчизняні фахівці (І. Я. Кінь і співавт., 2000) рекомендують вводити перший прикорм з 4 міс і більш повільними темпами. Мабуть, недоцільно розглядати терміни введення прикорму як свого роду догму. Слід враховувати індивідуальні особливості дитини. Так, при грудному вигодовуванні, наявності у матері установки на тривалу лактацію, хорошому фізичному і психомоторному розвитку дитини прикорм можна починати вводити з 6 міс. При штучному вигодовуванні, можливо, доцільно зберегти введення нових продуктів з 4 міс. При наявності в сім'ї алергічної схильності, проявів дерматиту у дитини введення прикорму можна дещо відкласти, так само як, наприклад, при тривало нестійкому стільці або пізній старт ферментів.
Перший прикорм - фруктовий сік і пюре. У Росії це традиційно яблучне пюре, краще з трохи «припущенного» яблука: в ньому менше екстрактивних речовин. Бажано, щоб яблуко було зелене або жовте. Можна користуватися і «промисловими» пюре, особливо в зимово-весняний період. Вони не менш корисні і містять необхідні вітаміни і харчові волокна. До складу соків входять екстрактивні речовини, більш активно впливають на кишечник. Питання, що вводити на початку - сік або пюре, можна вирішувати індивідуально. Наступним фруктом може бути банан, потім абрикос, чорнослив (все у вигляді пюре). Дуже добре використовувати поєднання - яблуко-кабачок або гарбуз. В 4 міс ці продукти майже безпечні, а в 1-1,5 міс з величезною часткою ймовірності вони викличуть алергічні реакції, шкірні прояви або посилення болю в животі.
Фруктові, фруктово-овочеві та овочеві пюре і соки можуть бути приготовлені з одного або двох видів фруктів, а також із суміші фруктів і овочів. Соки можуть бути освітленим і з м'якоттю. Соки з м'якоттю вводять пізніше, ніж прояснені, хоча вони містять рослинні волокна, які стимулюють перистальтику кишечника, і можуть використовуватися як спосіб лікування запорів.
Основні правила при використанні соків.
- На етикетці має бути вказаний мінімальний вік, починаючи з якого можна давати даний сік, але можна починати давати його дітям більш старшого віку.
- Починати треба завжди з соків, що містять один фрукт або овоч. Не рекомендується починати з виноградного, морквяного, соку з екзотичних фруктів.
- Не можна одночасно вводити кілька різновидів соків, так як в цьому випадку важко визначити, на якій саме сік у дитини розвинулася та чи інша реакція. Слід починати вводити сік з мінімальних обсягів, при цьому уважно спостерігаючи за дитиною. Потрібно простежити, чи немає змін стільця, посилення болю в животі, почервоніння шкіри. При появі цих симптомів даний вид соку потрібно скасувати. Реакція на сік може проявитися отсроченно, при збільшенні його обсягу. Наступний вид соку можна починати давати дитині тільки після того, як повністю освоєний попередній. Чим пізніше ви починаєте вводити соки (не раніше 4 міс), тим менше негативних реакцій.
- Після введення однокомпонентних соків можна починати включення в раціон багатокомпонентних, але краще це робити після 6-7 міс. Томатний, виноградний соки частіше за інших викликають негативні реакції, в зв'язку з чим їх краще починати давати малюкові до року. Також корисні соки з лісових ягід, апельсинів. Краще використовувати абрикосовий, грушевий, сливовий соки.
До складу плодово-овочевих пюре можуть входить тільки фрукти і овочі, або їх поєднання з формотворними компонентами - крохмалем, борошном, загустителями. Фруктові пюре можуть бути одно- і багатокомпонентні. Принципи введення пюре ті ж, що і при введенні соків.
Фруктові пюре можуть бути різного ступеня гомогенізації - повністю подрібнені, дрібно- і крупноподрібнені. Цей поділ відповідає стадіях введення продуктів та підготовки дитини до вживання твердої їжі. Крім чисто фруктових або овочевих пюре, в даний час на ринку є комбіновані продукти, наприклад з добавкою йогурту або каш. Починати давати їх потрібно в терміни, відповідні періоду введення другого компонента, т. Е. В період включення в раціон кисломолочних продуктів - в першому випадку і каш - у другому.
Фруктово-овочеві страви завжди смачніші, солодкі і вводяться як фруктове пюре.
Надалі вводять менш смачні овочеві пюре, до яких потрібно привчати дитину більш поступово. При їх введенні необхідно враховувати склад, а також індивідуальну реакцію дитини на склад пюре. При введенні овочевих пюре починати слід з тих, які складаються з мінімальної кількості овочів, поступово вводять пюре з більш складним і подрібненим більш крупно складом. Йдеться про пюре з кабачків, гарбуза, солодкої картоплі, потім до них додаються пюре з моркви, гороху та інших бобових, капусти. В останню чергу, після 9-10 міс, вводять пюре, що містять томати, цибулю, спеції. Зазвичай до складу пюре входить рослинна олія, тому додатково його вводити не слід.
Каші є важливим прикормом, який слід додавати в раціон після фруктових пюре і соків. Всі каші поділяються на молочні та безмолочні, а також містять один злак або кілька злаків, можливе включення фруктових та овочевих добавок. При наявності цих добавок прикорм відноситься до каш, а не до фруктових пюре.
Молочні каші промислового виробництва є в основному інстантні, т. Е. Не вимагають варіння. При розведенні їх водою в співвідношенні, зазначеному на коробці, виходить каша, яка містить молочний компонент у вигляді відповідної суміші, що випускається даною фірмою, або рідше - у вигляді коров'ячого сухого молока.
На упаковці деяких каш вказується, що вони «не містять глютену». Глютен, або білок клейковини, міститься переважно в злаках. Він може викликати пошкодження слизової оболонки тонкої кишки, що веде до зниження всмоктування, почастішання стільця, розвитку виснаження та анемії. Цей стан називається глютеновой ентеропатію або глютенчувствітельная целіакію. Клейковина є сумішшю білків, що містяться в зернових продуктах. Для кишкового епітелію токсичною є гліадіновая фракція клейковини. Найбільша кількість гліадин міститься в пшениці.
Справжня целіакія є досить рідкісне захворювання. Однак пізній старт ферментів тонкого кишечника може зачіпати і глютенрасщепляющіе ензими. У цьому випадку виникають не тільки клінічні кишкові прояви, можлива також затримка фізичного і психомоторного розвитку. Встановлено прямий зв'язок між часом введення прикорму і клінічними проявами глютеновой хвороби. У той же час у більшості дітей введення глютенсодержащие продуктів після 6 міс вже не викликає цих змін. Більш того, навіть у малюків з первинної целіакію пізній початок введення глютенсодержащие продуктів викликає відстрочене розвиток клінічної картини. Останнє досить важливо, так як в особливо уразливий період прискореного фізичного розвитку не виникає перешкод для харчування і росту дитини. Тому перше введення каш краще починати з безглютенових продуктів, не слід також починати давати цілісні каші після 6-го місяця життя.
Традиційно західні фірми використовують рисову, пшеничну муку, рідше - вівсяну, манну і зовсім нечасто - гречану. Це пояснюється тим, що на Заході дані злаки вважаються найбільш важливими для немовлят, і призначення каш починають саме з них.
У Росії прийнято починати введення в раціон даного виду прикорму з каш із гречаної і вівсяної муки. Виготовлення каш з цих круп є даниною традиціям нашої країни, і виробляються вони в основному для реалізації на території СНД.
Відомо, что кукурудзяна мука рідше других віклікає алергічні Реакції, а рисова містіть найбільшу Кількість необхідніх вітамінів. Рисова борошно для дитячого харчування зазвічай готовится з недробленого рису, тому ЦІ каші НЕ володіють властівістю сповільнюваті перистальтику и не провокують розвиток запорів у дітей. Тому виготовлені промисловим способом каші з рисової муки можна рекомендувати всім дітям, навіть які мають схильність до урежению евакуації калу, тоді як рисова каша домашнього приготування з розмеленого подрібненого очищеного рису може провокувати уповільнення перистальтики. Вівсяні каші, навпаки, посилюють перистальтику і сприяють кращій евакуації жовчі.
Каші з декількох злаків в поєднанні з фруктовими наповнювачами краще вводити ближче до року. Це в першу чергу відноситься до каш з медом, шоколадом, какао, горіхами і лісовими ягодами.
М'ясо, рибу вводять в 7-8 міс, зазвичай у поєднанні з овочами. М'ясо починають давати дитині в подрібненому, збитому вигляді, поступово переходячи на більш великі проверчені через м'ясорубку або дрібно порізані шматочки - з урахуванням можливостей дитини. Дитина не повинна давитися їжею, щоб не розвивався негативний рефлекс на їжу. Починати краще з малокомпонентних м'ясоовочевої пюре або з чисто м'ясних пюре, які додаються до звичних для дитини овочам. У Росії традиційно використовуються картопля, капуста, кабачок, гарбуз, ріпка. Морква необхідно вводити дуже обережно. Особливу увагу слід приділяти використанню помідорів - діти до 1 року переносять їх досить погано: вони можуть провокувати харчові «зриви». До додаванню цибулі та спецій також потрібно ставитися з обережністю.
М'ясо можна використовувати будь-який - яловичину, телятину, індичку, кролятину, нежирну свинину, курку. Вводити різні сорти м'яса необхідно поступово, з урахуванням харчових пристрастей дитини, контролюючи його стан.
У 6-8 міс вводяться сир і кисломолочні суміші. Дітям з рахітом і анемією ці продукти можна починати давати і раніше - c 5 міс.
У 8 міс вводять хліб або печиво, яке зазвичай додають в сир і змішують з фруктовим пюре.
Жовток, якщо у членів сім'ї немає на нього алергії, краще включати в раціон починаючи з 10-11 міс, в цей же період можна починати давати слабкі бульйони.
Таким чином, в перші 6 міс дитини майже не «навантажують» незнайомою їжею, тоді як у другому півріччі досить швидко можна ввести всі необхідні інгредієнти.
Всю нову їжу необхідно включати в раціон поступово, по одному компоненту. З появою негативної реакції даний вид прикорму або складовий його продукт «забирається» з раціону мінімум на 1 міс.
Харчовий раціон дитини повинен будуватися таким чином, щоб сформувати у нього рефлекс: сніданок (частіше каша), обід (овочеве пюре, потім пюре з додаванням м'яса і бульйону), полуденок (сир з печивом і фруктовим пюре), вечеря (кефір, молоко або каша). Бажано між годуваннями дитині нічого не давати. Якщо малюк знаходиться на грудному вигодовуванні або звик до якоїсь суміші, то, можливо, після будь-якого виду прикорму йому потрібно небагато улюбленого продукту.
Отже, рекомендується наступна послідовність введення прикорму:
4-6 міс - фруктові пюре і соки;
5-6 міс - овочеве пюре;
6-7 міс - каша;
7-8 міс - м'ясо; риба - після 10 міс;
8-9 міс - печиво, сир, кефір;
10-11 міс - жовток, бульйон.
Можна спочатку вводити кашу, а потім овочеве пюре. Сир за медичними показаннями (протягом рахіту, анемія, гіпотрофія) починають вводити в 5-6 міс. При стійких запорах з 4 міс можна включати в раціон заквашені кисломолочні суміші або кефір.
Стаття опублікована в журналі Лікуючий лікар
