Забута хвороба «дифтерія»

Дифтерійна інфекція (ДІ) відрізняється клінічним різноманіттям від безсимптомного перебігу (бактеріоносійство) до дуже важких форм [1-6].

Актуальність проблеми полягає в постійній циркуляції штамів в навколишньому середовищі. Класична дифтерія, викликана C. diphtheria (КБД), раніше розглядалася як виключно антропонозная інфекція. Існування природного резервуара ДІ проявляється клінічними випадками захворювання повсюдно і наявністю ендемічних вогнищ високої захворюваності в Африці на південь від Сахари, в Індії та Індонезії. У 2013 р дифтерія привела до загибелі 3300 чоловік.

До сих пір залишається відкритим питання про наявність зв'язку між масовим одномоментним виведенням радянських військ в 1990 р з ендемічного по ДІ Афганістану і початком епідемії дифтерії в 90-х років в Росії і в республіках СРСР. За оцінками Червоного Хреста в СРСР в 1991 р було 2000 випадків захворювання на дифтерію, а в 1998 р ці цифри зросли в 100 (!) Разів і число смертей перевищила 6000 [6, 8-11].

В даний час захворюваність на дифтерію знаходиться на спорадическом рівні. Наприклад, в 2015 р в Росії офіційно зареєстровано 2 випадки захворювання на дифтерію.

Це не дає приводу заспокоїтися, тому що спостерігається постійна трансформація циркулюючих штамів зі зміною ступеня їх патогенності, з одного боку [12-14].

З іншого боку, споріднена з мікробіологічними характеристиками C. ulcerans, постійно циркулює в навколишньому середовищі, викликає подібна за клініці з класичної на дифтерію захворювання. Описані випадки ексудативного фарингіту і гострих респіраторних захворювань, викликаних Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species і нетоксігенним штамами КБД. Клінічні прояви захворювань, викликаних зазначеної вище групою збудників, можуть бути різними: ураження шкіри, клапанів серця, урогенітального тракту, верхніх і нижніх дихальних шляхів [15-20].

Раніше в медичній практиці C. ulcerans не розглядалася як збудник хвороби, поки в 2000 р офіційно не була зареєстрована смерть пацієнтки, пов'язаної з C. ulcerans. Майже всі випадки інфікування патогенними штамами C. ulcerans супроводжувалися розвитком подібних до класичної дифтерію симптомів, що пояснюється наявністю в хромосомі збудника генів помірного β-профага, несе оперон дифтерійного токсину [21-23].

В даний час захворювання, викликані різними патогенними коринебактериями, постійно реєструються серед тварин, що знаходяться поруч з людиною (зоопарки, ферми, охотоведческой господарства) з підтвердженою передачею збудника від хворої тварини до людини [24-32].

Отримані матеріали змушують вчених переглянути точку зору на дифтерію як на виключно антропонозное захворювання, особливо після того, як Bonnet і Begg (1999) довели можливість передачі інфекції від тварини до людини.

Епідемічні підйоми дифтерії в світі реєструються в середньому кожні 25 років. Хронологічний опис циклічності епідемій ДІ всередині і за межами Російської Федерації детально представлено в монографіях Л. А. Фаворова з співавт. (1988) і Н. М. Бєляєвої з співавт. (1996, перєїзд. 2012) [1-2].

З моменту останньої епідемії 90-х років XX століття лікарі втратили пильність щодо дифтерійної інфекції, не дотримується вимога обов'язкового дослідження мазків з ротоглотки на наявність C. diphtheria при всіх випадках лакунарной ангіни [12-13, 35].

Ситуація ускладнюється тим, що антитоксичний імунітет не захищає від захворювання на дифтерію, а тільки забезпечує нейтралізацію виділяється бактеріями дифтерійного токсину (ДТ). Описані випадки повторного захворювання на дифтерію, в том «токсичні» форми з летальними наслідками у щеплених дітей і дорослих [4].

До теперішнього часу дифтерийная інфекція вважається недостатньо вивченим захворюванням. Точне висловлювання NR Adler, A. Mahony, ND Friedman: «Diphtheria: forgotten, but not gone» про дифтерії як про забуту, але не зникла хвороби найкраще підкреслює актуальність існуючої проблеми [33].

Остання епідемія дифтерії (90-х років XX століття) спонукала міжнародне співтовариство до створення в 2000 р міждержавного комітету з вивчення ДІ в Європі і до прийняття нової міжнародної класифікації дифтерійній інфекції, яка наводиться нижче [2, 8, 10].

Запропонована класифікація Н. Бегг зручна, оскільки дозволяє вести епідеміологічний облік клінічних форм дифтерії виходячи з локалізації первинного вогнища інфекції. Істотним недоліком міжнародною класифікацією є повна відсутність у ній згадки про специфічні дифтерійних ураженнях внутрішніх органів (табл. 1).

Хоча крім класифікації ВООЗ існує ще і МКБ-10, в Росії лікарі продовжують користуватися класифікацією дифтерії, сформульованої професором С. Н. Розановим ще в 1949 р (!) (Табл. 2).

Навіть в скорректированном вигляді ця класифікація зберегла застарілі нозологічні форми - субтоксіческая, токсична (I, II і III ступенів) і гіпертоксіческая дифтерія, тоді як численними роботами було доведено, що дифтерійний токсин виявляється в крові при будь-яких варіантах, включаючи субклінічний перебіг хвороби (рис. 1) [2].

При катаральному варіанті дифтерії ротоглотки (старий термін «бактеріоносійство») лікарі спостерігали інфекційні нефрози і міокардит, не характерні для нешкідливого «бактеріоносійство» [2, 3].

Іншим недоліком зазначеної класифікації слід вважати оцінку ступеня тяжкості ДІ виходячи з площі набряку підшкірної клітковини шиї (ПКШ), який визначає I, II або III ступінь тяжкості «токсичної» дифтерії. При локалізації вогнища в ротоглотці розвивається набряк ПКШ допомагає в первинній діагностиці «токсичних» форм дифтерії і дозволяє визначитися зі стартовою дозою протидифтерійної сироватки.

Тоді як при дифтерії гортані пухкий, тестоватойконсистенції набряк над областю підщелепних лімфовузлів і на шиї може бути відсутнім. При дифтерийном крупі відсутність зовнішнього набряку ПКШ часто призводить до діагностичних помилок [2]. Аналогічна ситуація має місце при дифтерії статевих органів з розвитком вираженого набряку статевих органів, що поширюється по зовнішній поверхні стегон [3].

Таким чином, існуюча класифікація специфічний дифтерійний набряк розглядає як патогномонічний критерій тяжкості дифтерії тільки при респіраторному шляхи інфікування і не враховує інших клінічних варіантів (табл. 2).

У 1996 р Н. М. Бєляєвої і співробітниками кафедри інфекційних хвороб РМАПО була запропонована російська класифікація ДІ, яка передбачала принципову заміну застарілої класифікації 50-х років XX століття (табл. 3) [2].

Запропонована класифікація була більш вдалою, так як автори вперше вказали в ній, що специфічне ураження серця, нервової системи і нирок, розвивається при дифтерії, є не ускладненнями (!), А провідними синдромами захворювання (табл. 3).

У той же час в класифікації в числі ускладнень ДІ залишилися сироваткова хвороба і анафілактичний шок, які не мають прямого відношення до КБД і являють собою супутню (ятрогенну) хвороба - реакцію на чужорідний білок протидифтерійної сироватки. Близько терміни «кардиопатия» і «міокардит» автори помістили в різних розділах класифікації (табл. 3).

Наше власне дослідження дозволяє погодитися з висновками авторів, що розглядають «кардиопатию» як специфічне, гостре ураження серця, що зачіпає всі його анатомічні відділи. Дифтерійний міокардит (з вираженим набряком серцевого м'яза, тоно- і миогенной дилатацией) поєднується з розвитком перикардиту (з підтвердженим висівом КБД з перикардіальної рідини), з ураженням клапанного апарату серця, з порушеннями провідності (аж до повної атріовентрикулярної блокади) і гострою серцевою недостатністю [ 34].

Те ж саме можна сказати про нервову систему. Дифтерійна «полінейропатія» протікає по Демієлінізуючі або аксональне-Демієлінізуючі типу і являє собою специфічну картину гострого ураження нервової системи (парези черепно-мозкових нервів, бульбарний параліч, параліч діафрагми, периферична полінейропатія).

Дифтерійне ураження нирок (інфекційна нефропатія) від поліморфного сечового синдрому (гематурія різного ступеня вираженості, протеїнурія) з дисфункцією сечового міхура до гострої ниркової недостатності) добре узгоджується з сучасним міжнародним терміном «гостре ураження нирок».

Ретроспективний аналіз медичних карт хворих «токсичними» формами дифтерії демонструє, що гостре ураження серця, нервової системи і нирок зустрічається в абсолютній більшості випадків важкої і надважкої форми ДІ і визначає летальність хворих на пізніх термінах хвороби (рис. 3).

Слабкою ланкою існуючої класифікації залишається прив'язка дози протидифтерійної сироватки до форми хвороби (до ступеня набряку ПКШ, а не до тяжкості стану хворого), що призводило до неузгоджені призначенням лікувальних доз ПДС. У Росії в останню епідемію дифтерії курсові дози сироватки коливалися в інтервалі від 100 тисяч одиниць до декількох мільйонів (!) [2, 11].

Нами було встановлено взаємозв'язок між сироваткової хворобою і гострим ураженням нирок (r = 0,229; р = 0,002). Ризик розвитку гострого ураження нирок на тлі сироваткової хвороби у хворих на дифтерію був вище в 3,6 рази.

Як демонструє наступний малюнок, у хворих на дифтерію без ураження нирок середня курсова доза ПДС була 142 ± 41 тис. МО, а у хворих з ураженням нирок вона була вище в 2 рази - 333,4 ± 20,8 тис. МО (рис. 4 ).

Сироваткова хвороба не впливала статистично значимо на летальність (r = 0,151; р = 0,15), але поглиблювала ниркову патологію (рис. 4, 5).

Тому при старті сироваткової терапії доцільно керуватися принципом оптимально достатньої дози ПДС виходячи з тяжкості стану хворого, а наявність набряку ПКШ - допоміжний інструмент діагностики генералізованої (токсичної) дифтерії та визначення стартової дози ПДС.

Специфічні органні ураження як клінічні ознаки генералізації інфекційного процесу були описані багатьма авторами [1-4].

Найбільш висока щільність рецепторів ГС-ЕФР, з якими взаємодіє ДТ, була виявлена ​​на клітинах міокарда, нервової тканини, нирок, наднирників і ендотелію кровоносних судин, що пояснює «вибірковість» пошкодження токсином перерахованих вище органів [2]. Про генералізації дифтерійній інфекції свідчать також роботи С. Н. Кадирової та В. А. Цінзерлінг, виявлено не токсин, а КБД (!) В тканини нирок, в перикарді, в серцевому м'язі, в легеневої тканини і в головному мозку померлих хворих (рис . 4) [34].

При розробці нової класифікації нами враховувалася існуюча міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10, з поправками 2016 г.). Згідно МКБ-10 дифтерія носа, дифтерія статевих органів і комбінована дифтерія кодуються «A36.8. Інша дифтерія », разом з« дифтерійним міокардитом »і« поліневритом »(табл. 4).

З нашої точки зору, комбіновану дифтерію, дифтерію носа і дифтерію статевих органів правильніше позначати окремими кодами, так як анатомічна локалізація і площа дифтерійних плівок впливають на тяжкість захворювання [1-6].

Також в МКБ-10 під кодом «A36.0. Дифтерія глотки »розташовані« Дифтерійна мембранозная ангіна »і« тонзіллярная дифтерія », між якими немає принципової різниці (табл. 4). При цьому МКБ-10 не враховує відмінностей між локалізованої і генералізованої (токсичної) формою хвороби.

Як відомо, дифтерійна плівка з мигдаликів часто поширюється на язичок, м'яке і тверде небо і слизову порожнини рота (ясна, щоки і язик). Тому замість дифтерії «глотки» логічно залишити анатомічно менш правильний, але більш звичний термін дифтерії «ротоглотки» (табл. 5).

Ступінь тяжкості дифтерії слід визначати за сукупністю епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних виходячи з:

1) визначення числа анатомічних областей, залучених в інфекційний процес (з оцінкою розмірів фибриновой плівки);
2) виявлення специфічного дифтерійного набряку підшкірної клітковини і навколишніх тканин в області первинного вогнища інфікування;
3) результатів лабораторного дослідження на виявлення збудника дифтерії і рівень ДТ-токсинемии;
4) клінічної картини ураження органів-мішеней.

Для попереднього діагнозу дифтерії і початку сироваткової терапії досить першого і другого пунктів.

Остаточний діагноз дифтерії встановлюють за результатами динамічного спостереження з урахуванням лікувального ефекту введеної ПДС, результатами бактеріологічного та інструментального дослідження (ларингоскопія і ін.) І клінічної картини уражень органів-мішеней.

Нижче пропонуються варіанти формулювання клінічного діагнозу (табл. 5):

1. Локалізована дифтерія носа, легкий перебіг (КБД gravis tox +).
2. Генералізована дифтерія ротоглотки і гортані, важка форма. Стеноз гортані II-III ст. Дифтерійне ураження серця (міокардит, неповна AV-блокада, НК I). Дифтерійне ураження нервової системи (парез IX-X пари ЧМН). Дифтерійне ураження нирок (протеїнурія, гематурія). Діагноз встановлено клінічно (в мазку зі слизової ротоглотки КБД не знайдено). Ускладнення: лівостороння нижнедолевая пневмонія. ДН I.

Узагальнюючи результати вищевикладеного матеріалу, можна зробити наступні висновки:

1) генералізація збудника дифтерії за межі первинного вогнища, незавершений фагоцитоз КБД, вихід депонированного ДТ з лімфовузлів пояснюють хвилеподібний характер ураження органів-мішеней і дають підставу замінити термін «токсична» дифтерія на «генералізована» дифтерія;
2) набряк ПКШ - діагностична ознака генералізованої (токсичної) дифтерії ротоглотки, який зручно використовувати для початку сироваткової терапії і підбору стартової дози ПДС. Визначитися з подальшою тактикою введення сироватки дозволяє динамічне спостереження за швидкістю зникнення фібринових плівок і регресу дифтерійного набряку;
3) наявність клінічної картини хвороби при відсутності токсигенного штаму КБД в результатах бактеріологічних посівів не виключає діагноз дифтерії;
4) для остаточного діагнозу слід враховувати картину гострого дифтерійного ураження органів-мішеней у розпалі хвороби;
7) синдром поліорганної недостатності (СПОН) і розвиток будь-якого з ускладнень типу: гостра дихальна недостатність (ОДН), гостра ниркова недостатність (гостра патологія нирок - ОПП), гостра серцева недостатність (ОСН), гостра недостатність кровообігу (ОНК) і клінічна маніфестація ДВС ( «геморагічна» дифтерія) служать ранніми предикторами несприятливого результату хвороби.

Заміна колишньої класифікації дифтерії на більш сучасний варіант - актуальне завдання практичної охорони здоров'я.

література

1. Фаворова Л. А., Астаф'єва М. В., Корженкова М. П. Дифтерія. М .: Медицина, 1988. 208 с.
2. Бєляєва Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. та ін. Дифтерія. СПб: Нестор-Історія, 2012. 254 с.
3. Ляшенко Ю. І., Фіногеев Ю. П., Павлович Д. А. Дифтерія рідкісних локалізацій у дорослих // Журнал інфектології. 2011. Т. 3. № 1. С. 45-52.
4. Батаева С. Є., Харченко Г. А., Буркин BC Токсичні форми дифтерії у щеплених дітей // Епідеміологія та інфекційні хвороби. 2004. № 3. С. 53-55.
5. Митрофанов А. В., Овчинникова Т. А., Комарова Т. В., Гасилина Е. С. Поєднання субтоксической дифтерії ротоглотки і гострої цитомегаловірусної інфекції на фоні персистенції Епштейна-Барр вірусу у дитини 5 років (клінічне спостереження) // Вісник Російського університету дружби народів. Серія: Медицина. 2010. № 4. С. 338-341.

За повним списком літератури звертайтеся до редакції.

Е. Г. Фокіна, кандидат медичних наук

ФБУН Центральний НДІ епідеміології Росспоживнагляду, Москва

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf