Жовчнокам'яна хвороба

Мал. 1. Патологічна анатомія жовчовивідних шляхів при ЖКХ - камені в жовчному міхурі і обтурація одним з них пузирногопротоки (схема).

Мал. 2. Етапи лапароскопічної холецистектомії - кліпування протоки і артерії.

Мал. 3. Етап лапароскопічної холецистектомії - перетин артерії і протоки і виділення жовчного міхура з ложа печінки.

Мал. 4. Форма передньої черевної стінки при відкритій холецистектомії - шов після лапаротомії.

Мал. 5. Вид передньої черевної стінки при лапароскопічної холецистектомії - 4 проколи.

Мал. 6. Схема лапароскопічної трансвагінальної холецистектомії за технологією NOTES

Мал. 7. Вид передньої черевної стінки при лапароскопічної холецистектомії за технологією SILS.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - запальне захворювання жовчовивідних шляхів хронічного характеру, для якого характерне утворення каменів (конкрементів) в жовчному міхурі і протоках.

поширеність хвороби

З кожним десятиліттям кількість хворих з ЖКХ неухильно зростає. Починаючи з середини минулого століття, кожні десять років число хворих збільшується вдвічі. В даний час більше 10% населення планети страждають від цієї патології. У нашій країні хвороба діагностована у 15 млн. Хворих, в США зареєстровано понад 30 млн. Хворих. Найчастіше недугу схильні жителі розвинених країн, причому з віком ризик виникнення захворювання збільшується. Серед людей, які досягли 45-річчя, хвороба розвивається у кожного третього. Кількість операцій, проведених з приводу жовчнокам'яної хвороби, в Америці в 70-х роках минулого століття перевищило 250 тисяч, в 80-х роках було виконано понад 400 тис. До кінця століття кількість прооперованих хворих вже досягало 500 тисяч. Як бачите, зростання захворюваності неухильно зростає і сьогодні в Америці кількість оперативних втручань на жовчних шляхах і холецистектомій досягає 1,5 млн. Випадків щорічно; цей показник перевищує дані про всі інші абдомінальних операціях, і про апендектомії в тому числі.

Причини виникнення

До несприятливих факторів, які можуть спровокувати появу жовчнокам'яної хвороби, можна віднести:

• вік;
• зайва вага;
• вагітність і пологи;
• зловживання низькокалорійними дієтами, голод, парентеральне харчування;
• вживання деяких медикаментів (естрогени в постменопаузі, контрацептивні стероїди, цефтриаксон, похідні фібратів, октреотид і аналоги і ін.)
• спадковість (переважання літогенних генів, ферментативний дефект синтезу солюбілізатор, екскреції холестерину)
• хвороба Крона, цукровий діабет, цироз печінки, дуоденальні, холедохіальние дивертикули, інфекційні захворювання біліарної системи та ін.

Слід зазначити, що серед пацієнтів набагато частіше зустрічаються жінки. Крім того, існують так звані керовані чинники: зайва вага, використання різних низькокалорійних дієт з метою редукування ваги. Наприклад, у осіб, які страждають на ожиріння, захворювання зустрічається в 33%. Проведені в США дослідження підтвердили, що жінки, чий індекс маси тіла (ІМТ) 25-29, мають більше шансів захворіти. Ситуацію ускладнює наявність різних захворювань (діабет, ішемічна хвороба серця, гіпертензія). Зі збільшенням ІМТ ймовірність виникнення жовчнокам'яної хвороби зростає. Так у жінок з ІМТ вище 35, ризик розвитку ЖКХ збільшується в 20 разів. Слід зауважити, що низькокалорійні дієти, а також різке схуднення (зменшення маси тіла на 1,5 кг на тиждень), втрата ваги більше 24% від початкової маси - збільшують ризик розвитку холелітіазу.

Крім того, велике значення має біохімічний склад жовчі. Перенасичення холестерином, стан пронуклеірующей і антінуклеірующей систем, формування ядра кристалізації і ін. Показники дуже важливі в процесі каменеутворення. Крім цього, слід враховувати зниження евакуаторної функції, дисфункцію ентерогепатичній циркуляції жовчної кислоти. В основі освіти холестеринових каменів лежить печінкова секреція везикул, які збагачені холестерином. Однак ні сам механізм розвитку везикул, ні фактори, які впливають на цей процес, в даний час вивчені недостатньо добре.

Клінічна картина захворювання

Найчастіше першою ознакою, який змушує звернутися пацієнта до лікаря, є болючість в правому підребер'ї, різної інтенсивності. Ріжучого або колючого характеру, біль найчастіше постійна, нерідко віддає в праву лопатку, поперек, передпліччя. У деяких випадках (при холецістокоронарном симптом Боткіна) вона може віддавати за грудину, нагадуючи напад стенокардії. Слід враховувати, що інтенсивність болю ні в якому разі не є показником тяжкості процесу. Наприклад, в деяких випадках сильний біль може зникнути, а слабка хворобливість зовсім не означає легку форму захворювання.

Нерідко стан хворого погіршується після прийому гострих або жирних страв, їх вживання збільшує потребу жовчі для переробки їжі, що призводить до скорочення жовчного міхура. При будь-якій формі хвороби відзначається збільшення температури тіла. У вигляді нетривалих підйомів температура підвищується до 37-38 ° С, при цьому часто пацієнт відчуває біль. Однак при гострому нападі, що супроводжується ознобом, температура може підвищитися до 38-40 ° С.

діагностика

В основі діагностики лежать результати інструментальних досліджень і дані анамнезу.

• Ультразвукове дослідження (УЗД) верхнього відділу черевної порожнини - проводиться для діагностики жовчнокам'яної хвороби і холециститу. При дослідженні визначаються, крім каменів в жовчному міхурі або протоках, розміри жовчного міхура і стан його стінок, патологія печінки або підшлункової залози.
• гастродуоденоскопія - дозволяє визначити захворювання шлунка, стравоходу і дванадцятипалої кишки.
• ретроградна холангіографія (рентген-дослідження із застосуванням контрастної речовини) проводиться за наявності ускладнень.
• трансгастральна УЗД проток необхідно при діагностиці холедохолітіазу.

Консервативні методи терапії

Для виявлення ЖКХ, визначення ступеня запалення в стінці жовчного міхура, а також вибору правильної індивідуальної тактики хірургічного лікування, необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів черевної порожнини, бажано гастроскопію, необхідно вказати вік і основні скарги. У рідкісних випадках при підозрі на камені в протоках, необхідно виконати ендоскопічне ультразвукове дослідження проток і підшлункової залози. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

При відсутності яскраво виражених проявів, або при одноразовому нападі жовчної кольки проводиться консервативне лікування, спрямоване на зменшення запалення, поліпшення моторики жовчних проток і міхура, відтоку жовчі. Крім того, необхідна корекція обмінних процесів, а також усунення супутніх захворювань. Однак тактика терапії залежить від фази процесу, будь то загострення, жовчна колька або ремісія. Лікування пацієнт може отримувати як амбулаторно, так і в стаціонарі (терапевтичному відділенні або в хірургії). У період ремісії хворим рекомендована медикаментозна терапія, дотримання дієти, фізіопроцедури, також показано санаторно-курортне лікування.

При повторюваних приступах жовчної коліки, які супроводжуються болями, рекомендуються хірургічні способи лікування жовчнокам'яної хвороби - тільки таким чином можна попередити розвиток ускладнень: перитоніту при розриві жовчного міхура, розвитку механічної жовтяниці і жовчного панкреатиту при виході конкременту в печінковий протік, що призведе до обтурації жовчовивідних шляхів .

Деякі категорії пацієнтів при лікуванні ЖКХ використовують методи народної медицини. В результаті, за словами самих хворих, з жовчного міхура з калом виходять камені. Однак отвір сфінктера Одді, яке відсікає тонку кишку від загальної жовчної протоки, не більше 3-х мм в діаметрі. В такому випадку камені, видимі неозброєним оком, в просвіт кишечника вийти просто не можуть. Насправді хворий може виявити «камені», які є не чим іншим, як згустками жовчі, які потрапляють в кишечник у великій кількості.
Каменеподібні освіти розмірами з волоський горіх, зеленувато-жовтого кольору можуть виходити під дією різних жовчогінних засобів: відварів і настоїв трави звіробою, льнянкі, квіток безсмертника, кореня кульбаби, стальника, м'яти перцевої, вахти (трифоли) і ін. Таким чином, народні засоби мають лише жовчогінну дію, але камені як і раніше знаходяться в жовчному міхурі хворого. Слід враховувати, що неконтрольований прийом народних коштів може призвести до небажаних наслідків. Так, в результаті посилення перистальтики, камені в жовчному міхурі можуть зрушити, закупоривши проток, що призведе до набряку, розвитку нападу гострого холециститу, що викличе, в свою чергу, механічну жовтяницю і розвиток гострого панкреатиту.

У тих випадках, якщо запальний процес яскраво виражений, а також при довгоіснуючих каменях, при розвитку реактивних змін в органах, розташованих поблизу (дуоденіт, панкреатит, холангіт, гепатит), а також при обтурації конкрементом шийки жовчного міхура консервативне лікування може виявитися марним.

Хірургічні методи лікування

Сьогодні існують два основних способи хірургічного лікування при ЖКХ:

• лапароскопічна холецистектомія - при цьому методі втручання виконується за допомогою лапароскопічного обладнання через невеликі розрізи на передній стінці очеревини, через прокол в околопупочной області або трансвагинально. Сьогодні лапароскопія визнана «золотим» стандартом в абдомінальній хірургії. Серед переваг цього методу слід відзначити відмінний косметичний результат: на шкірі залишаються тільки невеликі розрізи. Період реабілітації значно коротше, ніж при традиційному оперативному лікуванні. Пацієнт починає ходити в перший день, на другу добу дозволяється приймати рідку їжу. Клініку прооперований хворий залишає, як правило, на 2 або 3 день після операції. До роботи людина може приступити зазвичай на 10-14 день.
• Традиційна холецистектомія - операція відкритим способом, проводиться вручну, при цьому на передній черевній стінці виконується розріз завдовжки 15-20см. В даний час хірургічне втручання цим способом проводиться тільки при ускладненнях ЖКБ (перитоніті, перфорації жовчного міхура).

Ці операції виконуються під загальним наркозом, при цьому відбувається видалення жовчного міхура разом з каменями по одній схемі. При наявних в жовчному міхурі одиночного великого або кілька дрібних каменів жовчний міхур видаляється повністю. Однак в даний час немає певних гарантій, що камені не з'являться знову. Сьогодні над цією проблемою працюють фахівці всього світу, але нерідко протягом півроку конкременти з'являються повторно.

Трансвагінальна лапароскопічна холецистектомія за методикою NOTES

З 2007 р у Франції, а з 2008 р в Російській Федерації практикується унікальний метод видалення жовчного міхура - трансвагінальна холецистектомія за технологією NOTES . Операція проводиться без будь-яких проколів черевної стінки, відповідно відсутні післяопераційні рубці. Суть хірургічного втручання полягає в доступі до ураженого органу через невеликий прокол (1 см) заднього склепіння піхви. Втручання виконується за допомогою лапароскопічного інтрументарія і оптики, введених в порожнину очеревини через цей доступ. Після вилучення жовчного міхура через цей же доступ на прокол накладають один шов. Синтетичний шовний матеріал, який використовується при цьому, розсмоктується протягом 3-4недель.

Переваги цього методу полягають:

• у відсутності больового синдрому після проведення операції;
• рухова активність пацієнта не порушена;
• короткий реабілітаційний період, госпіталізація пацієнта триває всього один день;
• відмінний косметичний ефект;

Через 7-10 днів по операції людина може приступати до роботи, займатися спортом можна на 14 день. Серед обмежень в післяопераційний період слід назвати необхідність виключення інтимних відносин протягом місяця. При цьому органи статевої сфери (матка, придатки і ін.) При проведенні трансвагінальної холецистектомії не будуть зачіпатися, тому їх функціональність залишається без змін.

Однопортова лапароскопічна холецистектомія SILS

Використання методики NOSE неможливо технічно в тих випадках, якщо хворі в минулому перенесли безліч оперативних втручань на органах малого таза. Тому був розроблений не менш ефективний метод малоінвазивної холецистектомії, який з 2008 р застосовується в Америці, а з 2009 р такі операції стали проводиться і вітчизняними хірургами. Йдеться про видалення жовчного міхура через прокол в області пупка (технологія SILS).

Однопортова лапароскопічна холецистектомія полягає в проведенні операції з використанням спеціального пристрою (порт), що представляє собою апарат з м'якого пластику, який вводиться в черевну порожнину через прокол. Діаметр порту 23-24 мм. Саме через нього вводяться лапароскопічні інструменти, діаметр лапароскопа не перевищує 5 мм. По завершенні операції на невелику рану накладається косметичний шов. Хірургічне втручання технології SILS (однопортовая хірургія) , На відміну від звичайного лапароскопічного доступу (многопрокольного), має ряд переваг:

• меншу кількість проколів на черевній стінці;
• менша болючість після операції;
• коротший період реабілітації;
• косметичний ефект краще;

Особливо відчутні переваги цього методу проведення операції при множинних конкрементах в жовчному міхурі - при звичайній методиці хірург повинен збільшувати прокол для вилучення каменів і хворого органу.

Вибір відповідного методу хірургічного лікування залежить від індивідуальних особливостей і стану здоров'я пацієнта. Звернення в клініку, де приймають кваліфіковані та досвідчені фахівці, дає гарантію найбільш високого результату лікування.