Олег Іванів, травматолог-ортопед, к. М. Н.
ДІАГНОСТИКА
Скарги і анамнез
В першу чергу необхідно з'ясувати, яка саме скарги домінують (біль, слабкість, обмеження рухів, нестабільність суглоба), ретельно зібрати анамнез. З'ясовується, чи було початок захворювання раптовим, пов'язаних з травмою, піддається чи плече пацієнта за характером його рухів особливої постійному навантаженні. Пацієнта розпитують, в якому саме положенні руки виникає біль, іррадіює вона, чи є постійною або гострої, а також при якому положенні руки настає полегшення.
У хворих у віці до 40 років слід в першу чергу запідозрити нестабільність плечового суглоба, ураження акромиально-ключичного суглоба або травму. У хворих старше 40 років частіше за все може мати місце імпінджмент-синдром і дегенеративне ураження суглоба.
Що стосується поразок обертальної манжети, у молодих пацієнтів захворювання частіше маніфестується після гострої або хронічної травми, тоді як в осіб похилого віку захворювання розвивається поступово, часто - без явної клінічної симптоматики, а інструментальні дослідження дозволяють виявити розриви ВМ без чітких вказівок на травму в анамнезі. Основною скаргою пацієнтів є біль, вона, як правило, локалізується в основному по передньо-латеральної і верхньої поверхні суглоба, при повному розриві - в області прикріплення m. deltoideus. Біль посилюється при навантаженні на руку і підніманні її вперед. Вночі біль може провокуватися, якщо хворий лежить на ураженій стороні. При гострих травмах біль виникає після падіння, підйому вантажу або навіть при звичайному навантаженні. Наступними за частотою симптомами є слабкість або обмеження рухів. Пацієнт відзначає клацання в суглобі, крепитацию, "заклинювання" і погану рухливість.
На користь діагнозу адгезивного капсуліту по Codman свідчить поступове початок болю, локальний дискомфорт в області прикріплення дельтоподібного м'язи, неможливість спати на хворому боці, обмеження підйому і зовнішньої ротації плеча. Згідно Lundberg необхідно, щоб обмеження рухів в плечовому суглобі і для лопатки грудному зчленуванні тривало не менше 1 міс. з досягненням стадії плато щодо погіршення симптоматики.
Хворі з остеоартритом також вказують на повільне прогресування болю, вона тупа, без чіткої локалізації, посилюється при рухах. Хворі з ураженням плечового суглоба внаслідок ревматоїдного артриту, як правило, скаржаться на хворобливе обмеження рухів. Слід враховувати, що клінічна картина може ускладнюватися болем в шийному відділі хребта і області акромиально-ключичного суглоба, миелопатией.
Пацієнти з багатоплощинного нестабільністю плеча часто скаржаться на розлитий біль в області плечового суглоба, що посилюється при певному положенні плеча. Симптоми нестабільності (вивихи, підвивихи, заклинювання) зустрічаються рідше. Симптоматика (перебіг захворювання) має хвилеподібний характер і погіршується при деяких видах активності, біль зберігається в спокої і при підтримці руки. Важливо пам'ятати, що нестабільність може поєднуватися з патологією ВМ: зміщення головки плеча вгору може призводити до симптоматиці імпінджмент-синдрому при будь-якому будові клювоакроміальной дуги. Важливо пам'ятати, що нестабільність може комбінуватися з патологією ВМ і супроводжуватися клінікою імпінджмент-синдрому.
фізикальне обстеження
При огляді увага звертається на рубці, колір шкіри, деформації, набряк, атрофію м'язів і асиметрію. Зокрема, при масивних розривах ВМ можлива атрофія mm. supraspinatus і infraspinatus. Часто відзначається порушення рухів в лопатно-грудному з'єднанні.
При пальпації м'яких тканин і шкіри визначаються зони хворобливості. У разі поразок ВМ хворобливість можна виявити при пальпації великого горбка. Нижче акромиона і латеральніше дельтоподібної м'язи можна пропальпувати суглобові сумки (в області субакроміальной сумки при ураженнях ВМ може бути хворобливість). M. supraspinatus пальпується попереду в положенні зовнішньої ротації і згинання. При перерозгинанні можна пропальпувати m. infraspinatus.
При ураженні плечового суглоба внаслідок ревматоїдного артриту спостерігається набряк, збільшення суглоба в об'ємі, локальне підвищення температури, можливо - пальпаторно болючість, біль і хрускіт при рухах.
Обстеження обов'язково передбачає оцінку пульсації судин верхньої кінцівки і неврологічне обстеження зони, відповідної сегментам С5-Th1.
Принциповим моментом діагностики є оцінка діапазону активних і пасивних рухів і взаємодії лопатки і плеча. Якщо через біль неможливо оцінити активні рухи, виконується оцінка діапазону пасивних рухів в плечовому суглобі, в середньому він наступний:
згинання вперед - 150-180 °;
відведення - 150-180 °;
ротація назовні в наведеному положенні - 30-60 °;
ротація назовні у відведеному положенні - 70-90 °;
ротація всередину (вимірюється, як високо на спині знаходиться точка, яку може досягти пацієнт розігнутим великим пальцем, наприклад, стегно, Th12, L5) - Th5-Th10;
приведення - 45 °;
розгинання - 45 °.
Максимальна загальна піднімання відзначається в площині лопатки, розташованої на 30 ° вперед по відношенню до фронтальної площини. Ротація оцінюється в положенні стоячи, зі стабілізованою для лопатки грудним з'єднанням; тугоподвижность при ротації найкраще оцінювати при відведенні руки на 90 °. При оцінці функції відведення можна легко помилитися, тому що хворий може відвести плече до 35 ° за рахунок одного тільки для лопатки реберного з'єднання. При цьому наголошується симптом Леклерка (здивоване плече) - при спробі відвести плече хворий втягує м'язи плечового пояса, піднімаючи надпліччя вгору.
У хворих з розривами ВМ при активному підніманні плеча відзначається зменшення діапазону рухів в плечовому суглобі і збільшення амплітуди рухів в лопатно-грудному з'єднанні. В цілому обмеження піднімання руки при збереженому діапазоні пасивних рухів свідчить про розриви ВМ (активні рухи пацієнт обмежує через біль і слабкості), тоді як обмеження як активних, так і пасивних рухів вказує на адгезивний капсуліт. При імпінджмент-синдромі в поєднанні з ушкодженнями ВМ відзначається біль, коли рука піднята до 60-120 °, в такому положенні сухожилля притискається до передньої частини акромиона і коракоакроміальной зв'язці. При цьому біль при підніманні вище 160 ° характерна для патології акромиально-ключичного суглоба.
Хворобливість в області великого горбка і обмеження відведення (як правило, до 70-100 °) можуть мати місце і при субакроміального бурсите. При остеоартриті відзначається хворобливе обмеження рухів і крепітація при рухах.
Що стосується адгезивного капсуліту, то до сих пір немає єдиної думки щодо обмеження діапазону рухів, необхідного для встановлення діагнозу (як, втім, і щодо термінів захворювання). Більшість авторів вважає, що у таких хворих відведення плеча обмежена до 45-135 °.
Одним з найбільш характерних ознак багатовекторної нестабільності є двоякість клінічних знахідок при обстеженні. Незважаючи на те, що обсяг активних рухів може зменшуватися, діапазон пасивних рухів збережений і може бути навіть гіпернормальним. Для повноцінного обстеження важливе адекватне розслаблення хворого, при необхідності обстеження виконується під анестезією.
Обстеження передбачає велику кількість функціональних проб. З їх допомогою можна виявити ураження м'язів, що формують ВМ. Функція m. subscapularis оцінюється за допомогою проби піднімання руки. Рука повинна знаходитися за спиною, в положенні внутрішньої ротації. Підняття руки з-за спини з подоланням опору дозволяє оцінити силу даного м'яза. Ізольовано оцінити функцію м'язів, які формують задню частину ВМ (mm. Infraspinatus і teres minor), найкраще, коли рука знаходиться в положенні згинання вперед на 90 °, ліктьовий суглоб також зігнутий на 90 °. У такому положенні оцінюється зовнішня ротація, її виражене порушення свідчить про масивному розриві ОМ.
Тест ізоляції m. supraspinatus (тест "порожній лійки", тест Джоуба) - пацієнт обертає розігнуту в лікті руку так, що великий палець вказує на підлогу, і намагається утримати її в положенні переднього згинання на 30 ° і відведення на 90 °. Якщо хворий утримує руку - потрібно спробувати силою опустити руку, а пацієнту запропонувати чинити опір. Blackburn рекомендує виконувати описану пробу в положенні відведення плеча на 100 ° і зовнішньої ротації (великий палець вгору). Біль при виконанні проби може свідчити про тендините або частковому ураженні сухожилля m. supraspinatus, тоді як слабкість - на частковий розрив сухожилля, а падіння руки - на повний розрив. Однак слабкість відзначається і при тендиніт, в результаті зниження сили скорочення м'яза через больових стимулів. Malanda et al. вказують, що незважаючи на те, що при обох варіантах проби активується m. supraspinatus, повністю усунути активність інших м'язів не вдається.
Важливо оцінити також функцію ротаторів лопатки - mm. trapezius і serratus anterior. Слабкість останнього можна виявити, коли пацієнт спирається на стіну. Якщо при відштовхуванні від стіни лопатка випинається у вигляді крила, це свідчить про слабкість m. serratus anterior.
Ряд проб розроблений спеціально для діагностики імпінджмент. Зокрема це тест Neer: з силою піднімається рука, ротирована всередину, в площині лопатки (між сагітальній та фронтальній площинами). При цьому відбувається зіткнення сухожилля m. supraspinatus з передньо-нижнім краєм акромиона. Тест Hawkins-Kennedy передбачає форсовану ротацію руки, зігнутою на 90 ° в плечовому і ліктьовому суглобах, всередину. Сухожилля m. supraspinatus притискається до коракоакроміальной дузі. Проба вважається позитивною, якщо пацієнт відзначає біль. Імпінджмент-тест полягає у введенні 10 мл 1% лідокаїну в субакроміального простір. Після цього виконуються вищевказані проби. Якщо біль не виникає або істотно зменшується, значить, проба позитивна. Тест падаючої руки - пацієнт піднімає руку якомога вище (в площині лопатки) і повільно опускає (тест можна повторювати після введення лідокаїну); якщо рука різко падає, це свідчить про розрив ВМ. Варіант - пацієнтові пропонується утримати пасивно відведену до 90 ° руку в такому положенні.
Інші проби спрямовані на виявлення нестабільності. До них відноситься тест борозни: захоплюється передпліччя пацієнта і виконується тракция донизу. Западіння шкіри нижче акромиона (ознака борозни) вказує на зсув плеча вниз, що наводить на думку про багатоплощинного нестабільності з домінуванням нестабільності в нижньому напрямку (тест патогномоничен для зазначеної патології). Тест зупинки найкраще виконувати у вертикальному положенні тіла пацієнта зі стабілізованою лопаткою. Рука хворого обережно відводиться і ротується назовні. Якщо пацієнт чинить опір, це може свідчити про нестабільність плечового суглоба в передньому напрямку. Тест релокації, як правило, виконується разом з пробою зупинки. Після того як пацієнт прийме позу проби зупинки, здійснюється тиск, спрямований назад, на передню поверхню проксимальної частини плечової кістки, відтворюючи повернення плечового суглоба, який був зміщений під час тесту зупинки, тому. Можна відчути зрушення головки плечової кістки в суглобової западини. Позитивною проба вважається, якщо пацієнт відчуває полегшення при натисканні на передню поверхню плеча - це може свідчити про нестабільність плечового суглоба в передньому напрямку.
Оцінювати діапазон рухів і виконувати функціональні проби слід обов'язково з обох сторін - для порівняння хворого і здорового плеча.
інструментальна діагностика
Лабораторні дослідження у хворих зі скаргами на біль в області плеча доцільні при підозрі на системне захворювання з артритом плечового суглоба, а також для виключення патології, при якій зростає частота адгезивного капсуліту. Призначається загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і ШОЕ, визначення вмісту в крові цукру, С-реактивного білка, ревматоїдного фактора, при необхідності - гормонів щитовидної залози, антинуклеарних антитіл, сечової кислоти. При вираженому артриті проводиться мікроскопія синовіальної рідини.
Принципове значення в діагностиці уражень області плечового суглоба має рентгенографія. Стандартної є графия чітко в передньо-задньому напрямку (в площині лопатки), в аксилярній проекції і проекції каналу m. supraspinatus (латеральна рентгенографія перпендикулярно площині лопатки, промінь відхилений на 10 ° в каудальному напрямку). В істинному передньо-задньому напрямку можна визначити відстань між акроміону і плечовий кісткою. При розривах ВМ воно зменшено. Можна також виявити склероз і формування шипів на Акроміон і реактивні зміни в області прикріплення ВМ до великого горбка, в т. Ч. Склероз і утворення кіст. Всі перераховані ознаки пов'язані з хронічною патологією ВМ. Проекція каналу m. supraspinatus дає можливість оцінити форму і положення акромиона, виявити наявність остеофитов і субакроміальний склероз (симптом брови). Ризик імпінджмент-синдрому зростає, якщо акромиально-плечове відстань менше, ніж 7 мм. Аксілярной проекція допомагає оцінити положення головки плечової кістки щодо суглобової западини і її відрив від неї. Така графия виконується в положенні внутрішньої ротації плеча з відхиленням променя на 20 ° вгору для оцінки функції акромиально-ключичного суглоба.
Адгезивний капсуліт не супроводжується якими-небудь змінами за даними рентгенографії плечового суглоба. Артрозоартрит супроводжується звуженням суглобової щілини, освітою остеофитов і кіст, субхондральну склерозом. На пізніх стадіях виникають ерозії суглобової западини, переважно в її задній частині, і зміщення головки плечової кістки назад. При ревматоїдному артриті спостерігається остеопенія, юкстаартікулярние ерозії, симетричне звуження суглобової щілини, кістозні зміни, при важкому ураженні - центральні ерозії суглобової западини і зміщення головки плечової кістки вгору.
Мал. 7. Рентгенографія плечового суглоба. Остеоартрит. Звуження суглобової щілини, освіта остеофитов і кіст з субхондральну склерозом.
Артрографія дозволяє виявити повні розриви ВМ, в такому випадку контраст може надходити з порожнини суглоба в бурсу, субакроміального і субдельтоподібному простір. Однак часткові розриви вдається краще діагностувати за допомогою ЯМР або ультразвукової діагностики.
Ядерно-магнітний резонанс є дослідженням з високою чутливістю і специфічністю, проте недоліком є висока вартість. Даний метод дозволяє визначити характер, локалізацію та ступінь ураження ВМ. При розривах ВМ сухожилля дають світлий сигнал на Т1-зважених знімках, який значно посилюється на Т2-зважених зображеннях. Посилення сигналу на Т2-зважених зображеннях - це рідина, що заповнює дефект, що дозволяє диференціювати розрив від Тендіноз.
Ультрасонографія (УЗД) є безпечним і недорогим методом діагностики уражень ВМ. Для забезпечення адекватного ультразвукового дослідження сухожиль манжети необхідно використовувати якісний сучасний ультразвуковий апарат, що володіє високою роздільною здатністю. Застосовується високочастотний лінійний датчик (7-15 МГц).
Мал. 8. Рентгенографія плечового суглоба. Важке ураження суглоба. Ерозії центральної ділянки суглобової западини, зміщення головки плечової кістки вгору.
Малюнки 7-8 представлені по MD Lazarus.
Існують різні методики дослідження, причому одна група фахівців вважає за краще располагаьтся особою до пацієнта, а інша - за пацієнтом, виконуючи сканування через його плече.
Сухожилля довгої головки біцепса досліджується в межах межбугорковой борозни як в поперечної, так і поздовжньої площинах, при цьому рука пацієнта знаходиться в нейтральному положенні, а лікоть зігнутий під кутом 90 °. Можна виявити наявність рідини навколо сухожилля і тоді необхідно шукати рідина в bursa subdeltoidea. Якщо виконати зовнішню ротацію плеча, тоді можна отримати зображення сухожилля m. subscapularis і досліджувати його в обох площинах. Сонографіст повинен бути уважним, щоб не сплутати специфічну структуру сухожилля (з поздовжніми перегородками) як ознака його розриву. На даній стадії проводиться пошук підвивиху або зсув сухожилля довгої головки біцепса.
Мал. 9. Поразка обертальної манжети. Поперечний ультразвукове зображення. Сухожилля довгої головки біцепса оточене анехогенних рідиною (стрілка). Мал. 9-16 представлено по Geoff Hide.
После цього пацієнта просять Виконати внутрішню ротацію плеча. Дані положення досягається, если пацієнт заводити передпліччя за спину, долоні при цьом винна Дивитися назад. Інший способ - покласти долоні на верхню область сідніці. При обох положеннях руки спостерігається кілька різна ступінь внутрішньої ротації і їх можна застосовувати в комбінації. Потім обстежуються сухожилля mm. supraspinatus et infraspinatus як в поперечної, так і поздовжній площинах. Знову ж таки, можна оцінити наявність рідини в бурсі, а також контур кісткової поверхні плечової кістки. Дослідження завершують, попросивши пацієнта покласти долоню на протилежне плече. Такий стан дозволяє додатково оцінити цілісність сухожилля m. infraspinatus, якщо це необхідно, отримати зображення акромиально-ключичного суглоба під дією стресу, а також зображення з'єднання між подостевой і надостевой ямками по всій його глибині, оскільки в даній області ганглії або інші освіти можуть викликати компресію надлопаточной нерва.
Можна виконувати динамічне УЗ дослідження під час відведення, при цьому в поздовжній площині перетину оцінюється сухожилля m. supraspinatus і субакроміального сумка. Добре видно, як відбувається їх глибока ретракція під клювоакроміальную зв'язку. Випинання тканини і вигин зв'язки корелюють з імпінджмент.
Обмеження УЗ дослідження. При дослідженні області плеча за допомогою ультразвуку дуже важливо знати відповідні анатомічні деталі, особливості патології і як вона виглядає при УЗ дослідженні, а також мати відповідний досвід. Дана методика має обмеження у повних пацієнтів, а також у хворих зі значно обмеженим діапазоном рухів. За допомогою сонографії неможливо отримати безпосереднє зображення субакроміального простору і будь-яку інформацію про нижньої поверхні акромиально-ключичного суглоба. При ультрасонографії можна побачити контур кісток, але глибше поверхні кісток УЗ не проходить. Ультразвук менш чутливий, ніж ЯМР, щодо внутрішніх змін в межах сухожилля при відсутності його розриву.
Електроміографія і визначення провідності нервів допомагають виключити шийну радикулопатію, ураження плечового сплетення і окремих нервів як причину болю і м'язової слабкості.
При багатоплощинний нестабільності плечового суглоба рентгенографія часто не дозволяє виявити патологію, при КТ або ЯМР можна виявити слабкість капсули і притуплення суглобової губи. При такій патології важливу роль відіграє діагностична артроскопія. Дане дослідження переважно виконується безпосередньо перед операцією. Артроскопії повинна передувати поглиблена оцінка обсягу рухів під загальною анестезією, що є високоінформативної. Артроскопію слід виконувати як з переднього, так і з заднього доступів. У хворих з багатоплощинного нестабільністю плечового суглоба суглобова капсула стоншена, суглобові зв'язки погано візуалізуються, може бути погано розвинена суглобова губа, Аксілярний кишеню широкий. Замість цього на суглобової поверхні відсутні виражені зміни. Важливий також огляд субакроміального простору, особливо у хворих з даними про імпінджмент-синдромі, пошук дефектів акромиона і ВМ.
Закінчення в наступному номері журналу
