Зв'язок депресії і вегетативних розладів

Опубліковано: 15, вересня 2014 в 00:37

За оцінками експертів, не менше 30% всіх пацієнтів терапевтів складають люди з різними депресивними розладами. Варто зазначити, що в області неврології такий полазатель може виявитися вище. При цьому необхідно врахувати, що пацієнти, активно скаржаться на знижений настрій, пригніченість, відсутність інтересу до життя, зазвичай не йдуть до терапевта або невролога, а звертаються до психіатра в клініці або в психоневрологічний диспансер. На прийомі у лікаря загальної практики хворі скаржаться насамперед на соматовегетативних розлади.

Саме в таких випадках лікарі намагаються безуспішно розібратися з діагностикою та лікуванням різних тривалих кардиалгий, гіпертемія, задишки, постійної нудоти, потовиділення, а також раптових панічних атак , Які також відомі як вегетативні пароксизми. Як правило, в подальшому при активному і цілеспрямованому расспросе у цих пацієнтів вдається виявити порушення сну, апетиту, зміна маси тіла, зниження лібідо, постійну слабкість, стомлюваність, зниження інтересу до навколишнього і інші симптоми, які свідчать про наявність депресивних розладів. Субклінічні прояви депресії у подібних хворих зумовили і відповідну термінологію: прихована, маскована, атипова, алексітіміческая депресія. Відомо, що вегетативні порушення центрального генезу або психовегетативні синдроми можуть виявлятися у вигляді як пароксизмальних, так і перманентних розладів.

Пароксизмальні вегетативні розлади

Вегетативний криз, або панічна атака являє собою найбільш яскраве і драматичне пароксизмальное прояв психовегетативних синдрому.

Діагностичні критерії панічної атаки

Термін панічна атака на сьогоднішній день визнаний у всьому світі завдяки класифікації хвороб, запропонованої Американською асоціацією психіатрів в 1980 році в довідковому керівництві DSM-III. Згідно з офіційним визначенням, панічні атаки є основним проявом так званих панічних розладів. В подальшому ця класифікація уточнювалася і в даний час в останній її версії (DSM-IV) і в Міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) прийняті наступні критерії діагностики панічних розладів.

Повторне виникнення нападів, в яких інтенсивний страх або дискомфорт в поєднанні з чотирма або більше з наведених нижче симптомів розвиваються раптово і досягають свого піку протягом 10 хв:

• пульсації, сильне серцебиття, прискорений пульс;
• пітливість;
• озноб, тремор;
• відчуття нестачі повітря, задишка;
• утруднення дихання, задуха;
• біль або дискомфорт у лівій половині грудної клітки;
• нудота або абдомінальний дискомфорт;
• запаморочення, нестійкість;
• слабкість, нудота, переднепритомний стан;
• відчуття оніміння або поколювання ( парестезії );
• хвилі жару і холоду;
• відчуття дереалізації , деперсоналізації ;
• страх смерті;
• страх зійти з розуму або здійснити неконтрольований вчинок.

Виникнення панічної атаки не обумовлено безпосереднім фізіологічним дією будь-яких речовин, наприклад, лікарської залежністю або прийомом препаратів, або соматичними захворюваннями, наприклад, тиреотоксикоз.

У більшості випадків панічні атаки виникають не в результаті інших тривожних розладів, таких, як соціальні та прості фобії, обсесивно-фобічні розлади, посттравматичні стресові розлади.

За останніми статистичними даними, від 1,5 до 4% дорослого населення страждають панічними розладами в певні періоди свого життя. Серед звертаються за первинною медичною допомогою хворі з панічними атаками складають до 6%. Захворювання дебютує найчастіше у віці 20 - 30 років і надзвичайно развіваетсяредко до 15 і після 65 років. Жінки страждають в два-три рази частіше за чоловіків.

Основні клінічні прояви

Критерії, необхідні для діагностики панічних атак, можна узагальнити наступним чином:

• - пароксизмальность;
• - полісистемні вегетативні симптоми;
• - емоційно-афективні розлади.

Очевидно, що основними проявами панічних атак є вегетативні та емоційні розлади. Уже за представленим вище переліку симптомів видно, що вегетативні симптоми зачіпають різні системи організму: це дихальні, кардіальні, судинні реакції (центральні і периферичні), зміни терморегуляції, потовиділення, шлунково-кишкових і вестибулярних функцій. При об'єктивному дослідженні, як правило, виявляють підйоми артеріального тиску (іноді до високих значень і частіше при перших нападах), виражену тахікардію, нерідко почастішання екстрасистол, може мати місце підвищення температури до субфебріальная або фебріального рівня. Всі ці симптоми, виникаючи раптово і безпричинні », сприяють появі та фіксації іншої групи симптомів - емоційно-афективних розладів.

Спектр останніх надзвичайно широкий. Так, почуття безпричинного страху, що доходить до ступеня паніки, зазвичай виникає при першому нападі, а потім в менш вираженій формі повторюється і в наступних нападах. Іноді паніка першої панічної атаки в подальшому трансформується в конкретні страхи - страх інфаркту міокарда, інсульту, втрати свідомості, падіння, божевілля. У деяких хворих інтенсивність страху навіть в перших нападах може бути мінімальна, але тим не менше при ретельному расспросе хворі повідомляють про почуття внутрішньої напруги, тривоги, занепокоєння.

У неврологічній і терапевтичної практиці емоційні прояви нападу можуть істотно відрізнятися від типової ситуації. Так, в нападі хворий може не відчувати страху, тривоги; не випадково такі панічні атаки називають «паніка без паніки» або «нестрахові панічні атаки. Деякі хворі відчувають в нападі почуття роздратування, іноді досягає ступеня агресії , В ряді випадків - відчуття туги, депресії, безвиході, повідомляють про безпричинному плачі в момент нападу. Саме емоційно-афективні симптоми надають приступу настільки неприємний і навіть відштовхуючий характер.

У великий категорії хворих з діагностованими панічними розладами структура нападу не обмежується вищеописаними вегетативно-емоційними симптомами, і тоді лікар може виявити ще один тип розладів, які ми умовно називають атиповими. Вони можуть бути представлені локальними або дифузними болями (головні болі, болі в животі, в хребті), м'язовими напруженнями, блювотою, сенестопатическими відчуттями і / або психогенними неврологічними симптомами.

У міжнападу у хворих, як правило, розвиваються вторинні психовегетативні синдроми, структура яких в значній мірі визначається характером пароксизму. У хворих з панічними атаками незабаром після появи нападів розвивається так званий агорафобіческого синдром. агорафобія дослівно означає страх відкритих просторів, проте в разі панічних хворих страх стосується будь-якої ситуації, потенційно загрозливої ​​для розвитку нападу. Такими ситуаціями можуть бути перебування в натовпі, в магазині, в метро або будь-якому іншому виді транспорту, віддалення від будинку на якусь відстань або перебування вдома на самоті.

Агорафобія обумовлює відповідну поведінку, яке дозволяє уникнути неприємних відчуттів: хворі перестають користуватися транспортом, не залишаються одні вдома, не видаляються далеко від дому та в кінцевому підсумку стають практично повністю соціально дезадаптовані.

Страхи хворих з панічними атаками можуть стосуватися певного захворювання, з яким, на думку хворого, пов'язані непокоять його симптоми: наприклад, страх інфаркту, інсульту. Нав'язливі страхи змушують хворого постійно вимірювати пульс, перевіряти артеріальний тиск, робити повторні електрокардіограми і навіть вивчати відповідну медичну літературу. Мова в таких випадках йде про розвиток нав'язливих страхів або іпохондричного синдрому.

В якості вторинних синдромів нерідко розвиваються депресивні розлади, що проявляються зниженням соціальної активності, інтересу до навколишнього світу, підвищеною стомлюваністю, постійної слабкістю, зниженням апетиту, порушенням сну, сексуальних мотивацій. У хворих з демонстративними припадками, як правило, виявляються істеричні особистісні розлади з клінічними проявами істерії в соматичної або неврологічної сфері.

Перманентні вегетативні розлади

Під перманентними вегетативними розладами мають на увазі суб'єктивні і об'єктивно реєстровані порушення вегетативних функцій, які носять постійний характер або виникають епізодично і не поєднуються з вегетативними пароксизмами, або панічними атаками. Ці розлади можуть проявлятися переважно в одній системі або носити виразний полісистемний характер. Перманентні вегетативні розлади можуть проявлятися наступними синдромами:

• в кардіоваскулярної системи: кардіорітміческімі, кардіалгіческіх, кардіосенестопатіческімі, а також артеріальними гіпер- і гіпотонією або амфотоніей;
• в респіраторній системі: гіпервентіляціонного розладами: відчуттям нестачі повітря, задишкою, відчуттям задухи, утрудненим диханням;
• в гастроинтестинальной системі: диспепсичні розлади, нудотою, блювотою, сухістю в роті, відрижкою, абдомінальними болями, дискинетическими феноменами, запорами, проносами;
• в терморегуляції і потоотделітельной системах: неінфекційних субфебрилитетом, періодичними «ознобами», дифузним або локальним гіпергідрозом;
• в судинної регуляції: дистальним акроцианозом і гіпотермією, феноменом Рейно, судинними цефалгіями, ліпотіміческім станами, хвилями спека і холоду;
• в вестибулярної системі: несистемними запамороченнями, відчуттями нестійкості.

Вегетативні розлади і депресія

При огляді хворого, який страждає панічним розладом, лікар повинен бути насторожений щодо можливої ​​ендогенної депресії, оскільки ризик суїцидальних дій вимагає негайного втручання психіатра.
Згідно сучасним критеріям, депресія характеризується зниженням настрою, зниженням або відсутністю інтересу або задоволення, що поєднуються зі зниженням апетиту або його підвищенням, зниженням або збільшенням маси тіла, инсомнией або гіперсомніей, психомоторної загальмованістю або ажіатаціей, почуттям втоми або втрати енергії, відчуттям нікчемності, неадекватним почуттям провини, зменшенням здатності думати або концентрувати увагу і повторюваними думками про смерть або самогубство.

Для клініциста важливим є питання про характер депресії: первинна вона або вторинна? Для вирішення цього питання важливі два діагностичні критерії: часовий фактор і вираженість депресивної сімптоматікі.Учение пропонують використовувати обидва критерії та встановити, яке з розладів зустрічається без іншого в анамнезі хворого. Якщо епізоди депресії з'являлися до панічного розладу, а панічні атаки з'являються тільки в період депресії, панічні розлади є вторинними по відношенню до депресії. Якщо ж депресія з'являється тільки при наявності панічних розладів і, як правило, на певному етапі їх розвитку, то, найімовірніше, мова йде про первинний панічному розладі і вторинної депресії.

Показано, що хворі на депресію з панічними атаками мали більш тривалий перебіг, часто були ендогенного, ажитированного типу і мали гірший прогноз, у них депресія була в більш важкій формі.
Є думка, що вторинні депресії часто зустрічаються при панічних розладах. Типовою вважається наступна картина динаміки панічного розладу: напади паніки, агорафобія , Іпохондрія, вторинна депресія. В одному з досліджень, в яке були залучені 60 осіб, у 70% була виявлена ​​депресія, причому в 57% випадків вона виникла після першої панічної атаки. За деякими даними, вторинне депресивний обростання спостерігається в 70 - 90% випадків при тривалому існуванні панічного розладу.

Оскільки при первинній депресії, особливо її важких формах, високий ризик суїцидів, а також ускладнено застосування психотерапії, то диференціальна діагностика панічного розладу і депресії з панічними атаками необхідна. При підозрі на первинну депресію необхідно орієнтуватися на втрату маси, виражені порушення концентрації уваги і розлади сну, грубі мотиваційні розлади. Вторинні депресії мають більш легкий перебіг і звичайно регресують при купировании панічного розладу.

В даний час активно обговорюють патогенетичну зв'язок панічного розладу і депресії, приводом для чого є часте поєднання панічного розладу і депресії і очевидна ефективність в тому і в іншому випадку антидепресивний препаратів. Однак ряд фактів спростовують припущення про єдиний захворюванні: це перш за все різні ефекти при впливі біологічних маркерів. Так, депривація сну покращує стан хворих при великій депресії і погіршує при панічному розладі; дексаметазоновий тест позитивний в першому випадку і негативний у другому, введення молочної кислоти закономірно викликає панічну атаку у хворих панічним розладом або у хворих депресією в поєднанні з панічним розладом, але не у хворих, які страждають тільки великою депресією. Таким чином, можна припустити, що наявність депресії є чинником, що сприяє прояву панічного розладу, хоча механізми цієї взаємодії залишаються поки неясними.

Перманентні вегетативні розлади також виникають в структурі різних афективних і емоційно-психопатологічних синдромів. У більшості випадків мова йде про депресивні розлади (маскованих, соматизовані та інші варіанти) або змішаних синдромах, серед яких домінують тривожно-депресивні, депресивно-іпохондричні і істеродепрессівние розлади. На думку дослідників, істеричні депресії є однією з найбільш поширених психогенних реакцій, що супроводжуються вираженими соматовегетативних і істеричними неврологічними симптомами. Найбільш часто такі прояви хвороби спостерігаються в клімактеричному періоді.

Терапія психовегетативних розладів

• В даний час в терапії вегетативних синдромів як пароксизмального, так і перманентного характеру використовують такі групи препаратів:
• антидепресанти (АТ);
• транквілізатори (Бензодіазепіни типові та атипові - АБД);
• малі нейролептики (МН);
• вегетотропние кошти.

Вже доведено за допомогою багатьох контрольованих (подвійних-сліпих плацебо-контрольованих) досліджень, що базовими препаратами в лікуванні вегетативних розладів є антидепресант и, які застосовують в якості монотерапії або в комбінації з іншими препаратами.

Слід підкреслити, що антидепресивну терапія показана не тільки, коли вегетативні розлади є проявом депресії, в тому числі маскированной, але і коли вегетативні розлади (перманентні і пароксизмальні) протікають в рамках тривожних і тривожно-фобічних розладів, навіть якщо очевидною депресії не виявляється (наприклад , панічний розлад з агорафобією ), У випадках змішаних тривожно-депресивних і стер-депресивних (поєднання соматоформних і депресивних) розладів. Дане положення відображає сучасні тенденції в психофармакотерапії, де провідне місце займають антидепресанти, а транквілізаторів (головним чином, типовим бензодиазепинам) відводиться роль симптоматичної, допоміжної, коригуючої терапії. Виняток становлять поєднання антидепресантів з транквілізаторами і нейролептиками (альпразолам і клоназепам), які в ряді випадків також можуть застосовуватися в якості базової фармакотерапії. Нейролептики використовуються в якості додаткових препаратів при необхідності комбінованої терапії. Вегетотропние препарати (адреноблокатори, вестібулолітікі), як правило, вводять в лікування в якості симптоматичної терапії або для корекції побічних дій антидепресантів.

Необхідно відзначити, що застосування будь-яких психотропних засобів доцільно поєднувати з вегетотропние терапією, особливо якщо застосований препарат в доповнення володіє механізмами клітинного нейротропного впливу, або нейрометаболічною церебропротекціі. Зокрема, призначення вінпоцетину (Кавінтону) дозволяє, за рахунок зазначених ефектів, істотно поліпшити результати лікування.

Фармакотерапія хворих з пароксизмальними і перманентними психовегетативними розладами передбачає кілька терапевтичних стратегій: купірування нападів панічних атак; попередження повторного виникнення пароксизмів; купірування перманентних психовегетативних синдромів.

Як лікувати панічні атаки?

Транквілізатори бензодиазепиновой групи (реланіум, тазепам, феназепам, ксанакс) є найбільш ефективними засобами для купірування панічних атак. Однак при такому симптоматичному способі лікування дозу препарату з часом доводиться підвищувати, а нерегулярний прийом бензодіазепінів і пов'язаний з ним феномен віддачі можуть сприяти почастішання панічних атак, прогресуванню та хронізації хвороби.

Як попередити повторне розвиток панічних атак

Численні подвійні-сліпі плацебоконтроліруемие дослідження переконливо показали, що найбільш ефективними в запобіганні розвитку панічних атак є дві групи препаратів: антидепресанти і поєднання антидепресантів з транквілізіаторамі і нейролептиками.

На сьогоднішній день спектр антидепресантів, ефективних щодо ПР, значно розширився і включає щонайменше 5 груп препаратів: трициклічні антидепресанти - іміпрамін (Мелипрамин), амітріптілін (Тріптізол, нортриптилін), кломипрамин ( анафранил , Гідіфен); четирехцікліческіе антидепресанти - миансерин (Міансан, лерівон); інгібітори моноаміноксидази - моклобемид (аурорікс); антидепресанти з недостатньо відомим механізмом дії - тианептин (коаксил, стаблон); селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) - флуоксетин, флувоксамін (авоксін), сертралин (Золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (Ципрамил).

Значний інтерес викликає останній антидепресант з цієї групи - циталопрам. Висока селективність препарату і малий потенціал для интеракций, сприятливий профіль побічних ефектів укупі з високою ефективністю дозволяють розглядати ципрамил як препарат вибору при багатьох депресивних станах, зокрема, в общесоматической і геронтологічної практиці. Наявність у циталопрама, поряд з тимолептическим також і виразного анксиолитического дії вказує на можливість використання циталопраму при тривожних розладах і, зокрема, при панічних атаках.

Найбільш імовірною прийнято вважати теорію, яка пов'язує антипанічне ефективність антидепресантів з переважним впливом на серотонінергічні системи мозку. Позитивного ефекту вдається досягти, застосовуючи невеликі добові дози препаратів. Однак при використанні антидепресантів, особливо трициклічних, в першу декаду лікування може спостерігатися загострення симптоматики: тривога, неспокій, збудження, іноді збільшення кількості панічних атак. Побічні реакції на трициклічніантидепресанти в значній мірі пов'язані з холинолитическими ефектами і можуть проявлятися вираженою тахікардією, екстрасистолією, сухістю в роті, запамороченням, тремором, запорами, збільшенням маси. Вищеописані симптоми можуть приводити на перших етапах до вимушеного відмови від лікування, тим більше що клінічний ефект, як правило, настає через дві-три тижні після початку терапії. Значно менше побічних реакцій спостерігається при використанні препаратів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Їх краща переносимість, можливість одноразового добового прийому і безболісність швидкої відміни при закінченні лікування зробили ці препарати лідерами в лікуванні ПР.

До атипових бензодиазепинам відносять клоназепам (антелепсин, рівотріл) і альпразолам (ксанакс, кассадан). Було виявлено, що бензодіазепіни, типові та атипові, підсилюють дію ГАМК, або g-аміномасляної кислоти, яка є основним гальмівним медіатором в центральній нервовій системі. Істотним достоїнством цієї групи препаратів є швидкість появи клінічного ефекту, яка становить три-чеире дня. Існують дані, що в великих дозах, від 6 до 8 мг, альпразолам надає антидепресивну дію.

Вибір препарату буде залежати від клінічної карти захворювання та особливостей дії препарату. Якщо ПА з'явилися недавно і відсутня агорафобіческого синдром, то доцільно починати комбіновану терапію із застосуванням антидепресантів і транквілізаторів або нейролептиків. Якщо панічні атаки поєднуються з агорафобією або іншими вторинними синдромами, наприклад, депресією, синдромом фобії, тугою, то бажано застосовувати антидепресанти. В першу чергу рекомендується застосовувати антидепресанти з мінімальними побічними ефектами. У деяких випадках потрібно одночасне застосування антидепресантів і транквілізаторів з нейролептиками, що забезпечує рання поява клінічного ефекту, а також допомагає купірувати панічні атаки до початку дії антидепресантів.

Як лікувати перманентні психовегетативні розлади?

В ПРВУ чергу необхідно враховувати характер власне емоційного психопатологічного синдрому. Очевидно, що у випадку з депресивними розладами найбільш расптостраенним методом лікування є застосування антидепресантів, при цьому досить часто вони є єдиним доступним методом лікування. Основною групою антидепресантів можна назвати селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. При поєднанні депресивного розладу з іншими пеіхіческімі захворюваннями можна призначати комбіновану терапію: антидепресанти і транквілізатори або нейролептики (Меллер (сонапакс), терален, неулептил, еглоніл, хлорпротиксен, етаперазин).

Психовегетативні синдроми в даний час успішно лікують при поєднанні індивідуального підбору препаратів, призначення невеликих доз, проведенням когнітивно-біхейвіоральной терапії і соціальної адаптації.

Схожі матеріали: