Пролежневые язвы - лечение пролежней в свете рекомендаций и EBM - рекомендации и обзорные статьи - гериатрия - медицинская практика для врачей

1. Пролежни в гериатрии Несмотря на методологические трудности, связанные с оценкой распространенности...
2. Снижение давления
3. матрасы
4. репозиционирование
5. праймеры
6. Обработка пролежней
7. Очищение пролежней
8. Контроль инфекции и воспаления
9. Подбор повязки
10. Экспериментальные методы

Пролежни в гериатрии

Несмотря на методологические трудности, связанные с оценкой распространенности и частоты пролежней, исследования показывают, что число новых случаев пролежней увеличивается с возрастом1. На основании данных, полученных в центрах первичной медицинской помощи в Соединенном Королевстве, было подсчитано, что частота возникновения пролежней у людей старше 80 лет в 5–7 раз выше, чем у людей в возрасте 65–702 лет. Процессы старения в организме в сочетании с часто сопровождающими многоорганизмом способствуют замедлению процессов, связанных с заживлением ран. Этот сложный процесс включает в себя перекрывающиеся фазы:

• воспалительный
• пролиферация,
• ангиогенез,
• снятие шкур и
• ремоделирование (рубцевание).

Прогрессирующий процесс старения организма нарушает правильное заживление, в том числе в результате ухудшения иммунной системы, нарушений регуляции микроциркуляции, снижения репаративной способности или повышения чувствительности тканей к гипоксии, хотя точные биологические механизмы еще не объяснены3.

Лечение

Если обнаружена какая-либо пролежневая язва, независимо от ее характера, предпринимаются профилактические меры, описанные в первая часть статьи ,

Прежде всего следует позаботиться о том, чтобы снизить давление в области образования пролежней, чтобы облегчить заживление, и в то же время предотвратить последующие пролежни.

Снижение давления

Снижение давления, сдвигающие усилия и снижение внутриротового давления являются основными целями процедуры. Выполнение этих условий возможно в различной степени в зависимости от используемых матрасов и антигипертензивных оснований, а также благодаря правильно проведенной и задокументированной репозиции пациента.

матрасы

Статические матрасы, то есть все, что не требует электрического контроля (пена, латекс, гель, вода, гречка / льняное семя), давление воздуха (постоянное давление), следует использовать для ранней профилактики пролежней или в особых ситуациях (например, у пациентов с нестабильными состояниями). перелом позвоночника [руководство Польского общества по лечению ран]). Каждый пациент с пролежней должен быть помещен на так называемую активная поверхность, с указанием трубчатых матрасов (рис. 1, система камер, попеременно заполняемых воздухом, пропускаемым через компрессор) и многофункциональная (со специальными системами аэрации, нежным массажем и т. д.). Динамические пузырьковые матрасы подходят только для профилактики пролежней (NPUAP, PTLR). Преимущество динамических матрасов заключается в циклическом изменении опорных точек и значительном облегчении снижения давления до физиологических значений; некоторые также уменьшают неблагоприятное воздействие сдвиговых сил, что особенно полезно у пациентов, которые находятся в хроническом положении сидя. Результаты исследований различных типов активных матрасов, применяемых у пациентов с пролежнями, свидетельствуют о сравнимой эффективности этих матрасов при лечении пролежней. Исключение составляют исследования с использованием так называемых Псевдоожиженный слой (воздушно-псевдоожиженный слой) превосходит другие матрасы с качающимся давлением (Таблица 3). Пациент опирается на кровать, оставаясь несколько подвешенным в структурах силиконовых шариков, которые приводятся в движение специальной системой аэрации (пример кровати представлен на рисунке 2). Их преимуществом является снижение давления и сдвиговых усилий, распределенная поддержка, контроль температуры - предотвращение перегрева, способность впитывать влагу. К сожалению, их использование в больших масштабах ограничено из-за высокой стоимости.

Рис.1.

Пример модели активного матраса - матрас с переменным давлением (источник: mediplus.pl )

Рис. 2. Текучий слой (источник: http://www.hill-rom.com )

репозиционирование

Независимо от используемого субстрата, необходимо периодически менять положение пациента безопасным образом, не подвергая его кожным ссадинам, микротравмам или боли. Для этой цели рекомендуется использовать специальные основания (например, горки), чтобы облегчить изменение положения или подъем пациента с помощью специальных приспособлений.

Скорость изменения ориентации должны быть определены индивидуально в зависимости от клинического состояния пациента и мобильности, и, прежде всего, в зависимости от опорной поверхности, на которой лежит матрас (Статическое по сравнению с динамическим) 4.5. В случае хронически малоподвижных пациентов рекомендуется как минимум поднимать и / или менять положение каждые 15-20 минут, если это невозможно, время пребывания в одном положении не может превышать 2-3 часа4.

праймеры

Использование местных фондов направлено на то, чтобы освободить и защитить отдельные места, особенно подверженные пролежням и ссадинам. Важно, чтобы они были изготовлены из материалов, похожих на матрасы (например, подушки с переменным давлением, пластиковые гелевые подушки, пенопластовые опоры для пяток, колен).

Грунтовки также используются для стабилизации положения тела пациента - подушки и валики для предотвращения скольжения пациента вниз, что усугубляет неблагоприятное воздействие сдвиговых сил и увеличивает риск развития дальнейших пролежней.

Обработка пролежней

Процедура зависит от характера пролежня, то есть от его степени, частоты, степени и типа некротической ткани, характеристик инфекции и стадии заживления раны (воспалительная фаза, пролиферативная фаза, фаза эпителизации и ремоделирования). Однако в любой ситуации, независимо от стадии развития и стадии заживления, важно поддерживать влажную среду и постоянную температуру при распаде. Широко используемая и распространяемая Польским обществом по лечению ран, процедура основана на так называемой алгоритм TIME состоит из четырех основных стратегий, накладывающихся друг на друга и применяемых поочередно.

• Т - санация тканей
  Цель: очистить пролежни от некротических тканей и загрязнений и абсорбировать экссудат
  Методы: доступные методы для удаления некротической ткани, регулярное очищение от пролежней во время смены повязки, доступные методы для поглощения избыточного экссудата
• I - контроль инфекции и воспаления (контроль инфекции и воспаления)
  Цель: предотвратить развитие инфекционных признаков, уменьшить масштабы инфекции
  Методы: применение адекватного метода для удаления некротических тканей, регулярное очищение раны антисептиками, подбор подходящей повязки
• М - баланс влаги (сохранение раны влажной)
  Цель: контроль влажности в ране путем увлажнения сухих тканей или удаления избыточного экссудата
  Методы: выбор повязки, подходящей для степени и условий, преобладающих в ране.
• E - эпидермис (эпидермис)
  Цель: поддержать процесс снятия кожи, защитить новый эпидермис и кожу вокруг раны.
  Методы: выбор подходящей повязки - поддержка эпителизации или обеспечение защиты нового эпидермиса, применение увлажняющих препаратов для здоровья или защита от чрезмерной влажности и трения.

Очищение пролежней

Удаление сухой или аффективной некротической ткани из пролежня, особенно инфицированного, является очень важным элементом процедуры, принимая решение о дальнейшем ходе процесса заживления, обеспечивая естественные процессы очищения и заживления ран - миграцию гранулоцитов, грануляцию и эпидермис. Очищение от некротической ткани и регулярное очищение от пролежней также могут предотвратить чрезмерную колонизацию микроорганизмов, присутствующих в ране. На практике используется несколько методов очистки, характеристики которых представлены в таблице 1. По возможности рекомендуется использовать менее инвазивные, селективные методы, то есть удалять только мертвую ткань, не нарушая живую ткань, с меньшим риском осложнений (инфекция, кровотечение), не вызывая повреждение окружающих тканей, а также лучше переносится пациентом.

Таблица 1. Очистка пролежня от некротической ткани - характеристика доступных методов. Метод очистки. Образцовые средства - применение преимуществ аутолитического дефекта (поддержка естественных процессов очистки, происходящих в ране), окклюзионных повязок с гидроколлоидом, гидрогелевой пролежней с небольшим количеством селективной некротической ткани.
натуральный
боль
медленное действие противопоказано при инфицированных ранах
медленное химическое действие (протеолитические ферменты) коллагеноз
стрептокиназа / streptodornase
Папаин + мочевина пролежни не инфицированы, если другие методы противопоказаны селективно
меньше боли
замедленное раздражение окружающих тканей
медленное действие
возможность инактивации ферментов (изменение рН раны, наличие других местных агентов), механические тампоны, пропитанные антисептической сушкой в ​​ране
гидротерапия или промывание раны 0,9% раствором NaCl
пролежни декстраномеров с некротической тканью и легкой / умеренной экссудацией
эффект быстрее, чем в химическом или аутолитическом методе
нарушение живой ткани
повреждение окружающей ткани
болезненное хирургическое хирургическое лечение - степень процедуры определяет врач, который чаще всего выполняет при обширном сухом некрозе селективную избирательную инвазию
риск кровотечения
болезненный
необходимость биологической анестезии повязки, содержащей личинки, индивидуальная оценка использования
пролежни с некротической тканью, инфицированные высокоселективными пролежнями
возможность использования с инфицированными ранами (личинки продуцируют препараты с антибактериальной активностью)
Небольшие болевые недуги. Разработано на основе: Health Quality Ontario. Лечение хронических пролежней: доказательный анализ. Ont. Health Technol. Оценка. Сыр. 2009; 9 (3): 1-203, табл. 6, стр. 24.

Контроль инфекции и воспаления

Каждое изменение повязки должно включать точное удаление отделяющей некротической ткани, любых примесей и остатков от повязки. В случае пролежней без некротической ткани или с небольшим количеством, без признаков инфекции, рекомендуется тщательно промыть рану физиологическим раствором (0,9% раствор NaCl). Использование других агентов, таких как перекись водорода, 10% -ный раствор NaCl, йода, борной кислоты, растворов риванола, мыла или хлоргексидина, не рекомендуется из-за раздражающего действия здоровых тканей.

В случае язвы под давлением, экссудата или некротической ткани, чтобы предотвратить развитие инфекции, рекомендуется использовать антисептики с широким спектром бактерицидного действия и низкой токсичностью для здоровых тканей.

Если имеются видимые признаки инфекции, такие как покраснение, отек или гнойная секреция с неприятным запахом, следует использовать повязки нового поколения с антибактериальными свойствами, то есть повязки с ионами серебра или гидрофобные повязки (извлекающие выпот).

Проявлением чрезмерной колонизации патогенов в пролежневой ране также может быть угнетение прогресса заживления раны или ее замедление, несмотря на отсутствие явных признаков инфекции. В этом случае также рекомендуется описанная выше процедура.

Не используйте актуальные антибиотики - ни для профилактики, ни для лечения. В случае осложнений, связанных с воспалением костей, здоровой кожей или общими признаками инфекции, следует вводить системный антибиотик широкого спектра действия (предпочтительно перед биопсийным тестом).

Подбор повязки

Правильное обеспечение пролежней направлено на поддержание влажной среды и постоянной температуры в пролежневой ране, чтобы помочь естественным процессам очищения и заживления раны.

На рынке представлен широкий ассортимент повязок. По своим основным характеристикам их можно разделить на несколько групп. Доступные повязки с их краткими характеристиками и назначением представлены в таблице 2.

Характеристика повязок и их применение. Тип повязок: повязка при первой (P) / второй (D) адгезии раны к ткани. Здоровая очистка способности некротической ткани поглощать низкий (N) / средний (U) / высокий (W) барьер против использования бактерий 7 , 8 марл. P да нет нет UW - не рекомендуется в качестве повязок для сушки и прилипания полупроницаемой мембраны P / D да да нет недостаток да язва I / II
профилактически в местах, подверженных пролежням
вторичная повязка в качестве гидрогелевой защиты гидрогель P nie nie yes N tak ulleżyny II / III / IV с некрозом - увлажнение и смягчение
гель требует вторичной повязки гидроколлоида P не так да U так пролежни II / III / IV - чаще всего после чистки или поддерживающей чистки
нанесение на каждую стадию незараженных ран полиуретановой пеной P / D nie tak no UW, поэтому пролежни II / III / IV очищенные, с умеренной экссудацией, чаще всего на стадии грануляции, без заражения гидрополимером P / D nie tak nie W tak Odleżyny II / III / IV очищенный, с умеренной экссудацией, чаще всего на стадии грануляции, без инфекции hydrodłóknisty P nie tak / nie nie W, так что язва II / III / IV с большим экссудатом, в ранах, находящихся под угрозой инфекции или инфицированных
может потребоваться вторичная перевязка по-альгински П-у-у-н-е-У-У-у-у-лы-юни II / III / IV, труднодоступные места, очищенные, неинфицированные, с умеренным или сильным выпотом
требуется вторичная повязка. Адаптировано из: Health Quality Ontario. Лечение хронических пролежней: доказательный анализ. Ont. Health Technol. Оценка. Сыр. 2009; 9 (3): 1-203, табл. 19, стр. 43.

Решение о выборе повязки должно приниматься индивидуально с учетом особенностей пролежня: протяженности и глубины, фазы заживления, наличия или обострения экссудата, наличия и характера некротических тканей, а также наличия признаков инфекции. Правильно подобранная и нанесенная повязка не должна быть источником боли или дискомфорта для пациента ни во время обслуживания раны, ни во время обмена.

Экспериментальные методы

Среди современных методов лечения пролежней наиболее часто упоминаемыми продуктами являются тканевая и клеточная инженерия, вакуумная терапия, низкочастотное ультразвуковое исследование и электростимуляция. Несмотря на многообещающие результаты и допущение некоторых из этих методов для поддержки терапии пролежня (PDGF, вакуумная терапия и электростимуляция), все еще не хватает качественных доказательств их эффективности из крупных, хорошо спланированных и документированных рандомизированных клинических исследований. пожилое население3.

Похожие

Комментарии